Indremedisin

Knut E.A. Lundin Om forfatteren
Artikkel

Indremedisinsk mangfold. Foto Norsk indremedisinsk forening

Indremedisin er et bærende fag i sykehusstrukturen. Mange pasienter innen andre fag kan behandles elektivt. Det er sjelden tilfellet med indremedisinske pasienter med alvorlige, akutte og ikke sjelden livstruende tilstander. De medisinske avdelinger preges av et stort pasientvolum som nesten overalt utgjøres av øyeblikkelig hjelp-pasienter.

Indremedisin er et modningsfag. De fleste pasienter har diagnoser vi møter gjentatte ganger og derfor lett har oversikt over. Men indremedisinen favner et nesten uoverkommelig spektrum av diagnoser og kliniske tilstander. Det stilles store krav til å kunne evaluere pasientene, revurdere problemstillinger og konsultere kolleger i situasjoner der «ikke alt stemmer». Utredningene er ofte kompliserte, og man må spille på klinisk skjønn, kliniske undersøkelser, klinisk kjemi, fysiologiske tester, bildediagnostikk i alle varianter og i økende grad invasive prosedyrer.

Indremedisinen for 25 år siden var nok på enkelte felter forskjellig fra den vi kjenner i dag. Ordningen med hovedspesialitet og grenspesialiteter var veletablert. Lungemedisin, som før var en hovedspesialitet, var også blitt en indremedisinsk grenspesialitet. Sykehusavdelingene var store, liggetiden ofte lang, men intensiteten og aggressiviteten i behandlingen mindre enn i dag. Mange prosedyrer og operative muligheter som vi i dag tilbyr pasienter i alle aldre var forbeholdt de yngre. Aldersgrenser på 60 år var vanlig.

Indremedisin preges av et uttalt mangfold. Hver for seg er grenspesialitetene like store i antall spesialister som mange andre, selvstendige fag. Norge er et av de få europeiske land som har en ordning med generell indremedisin som hovedspesialitet og med tilhørende grenspesialiteter. For tiden er det åtte grenspesialiteter under indremedisin: hjertemedisin, fordøyelsessykdommer, lungemedisin, endokrinologi, hematologi, geriatri, nyremedisin og infeksjonssykdommer. Det er foreslått å opprette en ny grenspesialitet innen indremedisin som skal ta seg spesielt av pasienter med hjerneslag.

Styrken ved indremedisin er de sterke grenspesialitetene. Hver for seg innehar de en uttalt dybdeinnsikt innen sitt felt. Nesten alle sykehus har poliklinikker med alle grenspesialister. Bare de største sykehus har grenseksjonerte bakvakter. Det betyr at de fleste indremedisinere konfronteres med et stort spektrum av indremedisinske spørsmål i vaktsammenheng og store krav til generell, bred kompetanse. Imidlertid har det i flere år vært en utvikling i retning av at de enkelte grenspesialister primært fremmer sitt eget fag, naturlig nok. Den felles, brede arena har vært på vikende front. Dette gjelder definitivt på nasjonalt plan: De indremedisinske grenmøter er godt besøkt, men fellesmøter i regi av Norsk indremedisinsk forening har hatt minkende besøkstall. Fenomenet er ikke særegent norsk, men ses i alle vestlige land.

Den store utbyggingen av indremedisinske fag i 1970- og 80-årene har gitt faget en stor stab av godt voksne kolleger. Mange av dem kommer til å gå av med pensjon de nærmeste årene. Det er ikke lett å peke på et tilstrekkelig antall med utdannede spesialister som står klare til å ta over. Denne knapphet på spesialister kommer til å falle sammen med en bølge av eldre som vil presentere seg for helsevesenet med alle tenkbare sammensetninger av sykdommer og tilhørende medikamentelle regimer. Fremtiden er ikke lys for kapasiteten innen indremedisin.

Indremedisinernes verktøy er tradisjonelt den medikamentelle behandling. Mye av hva vi kan gjøre for pasientene våre sentrerer rundt medisinene vi gir til dem. Utviklingen innen mange av fagene går også i retning av invasive prosedyrer som målrettet intervenerer med blant annet mage/tarm, hjerte, nyrer og lunge. Allikevel er det medikamentene som står i fokus for mye av vår virksomhet. Enkelte mener at mye av den terapeutiske gevinst av medikamentene er tatt ut. Legemiddelindustrien må ofte utføre meget store studier for å påvise – ikke sjelden marginale – effekter av nye legemidler. I noen tilfeller har man sett at nytt ikke alltid er bedre, snarere tvert imot. Det at vi behandler så mange pasienter, gjør samtidig at vi ofte er i stand til å utføre store studier der vi kan sette opp presise spørsmål og der harde endepunkter ofte kan analyseres. Valget av behandling betyr virkelig liv eller død!

Indremedisinen står overfor store utfordringer. Innen alle fagets miljøer skjer det en rask utvikling i retning av mer avansert terapi. Molekylærbiologien skyller inn over faget – til fortvilelse hos mange. Man konfronteres av teknisk innfløkte muligheter for både diagnostikk og behandling. Mange har vanskelig for å skjønne den vitenskapelige bakgrunn for behandlingen. Det er grunn til å anta at dette begrenser den praktiske nytte og tilgjengelighet av både undersøkelser og behandling.

Det er overveiende sannsynlig at individuell terapi er det feltet som vil i størst grad utvikles de kommende år. Der vi i dag kun har medisiner som «passer delvis eller helt til alle» vil vi sikkert få økende innsikt i sykdomsmekanismene og en helt annen mulighet for å tilpasse de medisinske tiltak på individnivå.

Indremedisinen står overfor store utfordringer. Våre avdelinger blir mange steder stående uten viktige støttefunksjoner og uten samarbeid med kirurgi (som blir et stadig mer elektivt fag). Sengetallet bygges ned, samtidig som vi ser en mengde eldre pasienter der poliklinisk behandling er vanskelig. De tekniske spissmulighetene blir stadig mer krevende mens et stadig større antall pasienter heller vil ha behov for godt klinisk skjønn og en innsikt i de brede indremedisinske problemstillinger.

Anbefalte artikler