Medikamentell behandling av tinnitus

Hans H. Elverland Om forfatteren
Artikkel

Tinnitus kan defineres som sansing av lyd uten at det forligger en ytre lydstimulus. Det forekommer fra tid til annen hos alle mennesker. Tinnitus kan beskrives som en følelse av en susende, summende, ringende, pulserende eller klikkende lyd som lokaliseres til ett eller begge ører eller som oppfattes å være i hele hodet. Med subjektiv tinnitus forstår man en lydopplevelse som bare oppfattes av personen det gjelder. Objektiv tinnitus kan også høres av andre. Lyden dannes da i øret eller tilgrensende strukturer. Tinnitus er et normalt fenomen når det varer mindre enn fem minutter og sjeldnere enn én gang i uken. Tinnitus anses som mulig patologisk når lydinntrykket varer mer enn fem minutter, oftere enn én gang i uken og som regel når det foreligger samtidig nedsatt hørsel. Ved tinnitusanalyse forsøker man å karakterisere lyden som pasienten opplever ved å sammenlikne frekvens og hørestyrke med eksterne lydkilder. Analysen omfatter også en undersøkelse av residual inhibisjon. Residual inhibisjon foreligger når tinnitus er fraværende eller endret i karakter etter at øret har vært utsatt for en maskerende lyd i ett minutt.

Patogenese

Årsaken til subjektiv tinnitus kan finnes i hele hørselssystemet, fra for eksempel vokspropp i ytre øregang, via mellomøre og cochlea til hørselsnerven, de sentrale hørselsbaner og auditiv hjernebark. Patologisk øresus må gjøres til gjenstand for nødvendig undersøkelse hos øre-nese-hals-lege. Øresus hos tunghørte pasienter blir ofte lindret ved bruk av høreapparat, ved at forsterkning av lyd fra omgivelsene maskerer susen.

To teoretiske modeller har vært fremtredende for forståelsen av tinnitus oppstått i cochlea og sentrale hørselsbaner.

Den psykoakustiske modellen tar utgangspunkt i at det finnes en «tinnitusgenerator» i hørselssystemet, f.eks. i cochlea eller i de sentrale hørselsbaner (1). Signalene fra generatoren ledes videre i de sentrale hørselsbaner til auditiv hjernebark. I en slik forståelse har karakteristika som tinnitus’ tonehøyde, hørestyrke og mulighet for maskering ved tilføring av lyd utenfra stått sentralt.

Den nevrofysiologiske modellen bygger på at lyd påvirker de ytre og indre hårceller i cochlea og deres nervefibrer på en ubalansert måte. Hørselsinntrykk bearbeides deretter på en abnorm måte på veien fra hjernestammen til hjernebarken (1 – 3). Hørselssystemet har en høy grad av nevronal plastisitet som kan føre til forsterkning av akustiske signaler som deretter erkjennes som tinnitus. Studier av tinnituspasienter ved hjelp av positronemisjonstomografi har vist hvordan øresus fører til endret blodgjennomstrømning i deler av tinninglappen (4). Denne endringen i stoffskiftet er forskjellig fra det som skjer ved lydstimulering. Oppfatningen er at ikke-auditive deler av sentralnervesystemet deltar i persepsjonen av det sensoriske inntrykk av tinnitus. Emosjonelle fortolkninger av tinnitus i det limbiske system og reaksjoner i det autonome nervesystem er ansett å være viktig for den belastning som tinnitus fører til (1 – 3). Klinisk erfaring har vist hvordan et cerebrovaskulært insult utenfor de sentrale hørselsbaner kan få langvarig øresus til å opphøre (5). Det har vært postulert at den individuelle sjenanse av tinnitus oppstår ved at auditive signaler utløser en ond sirkel av nye impulser som oppleves som en «auditiv smerte». Denne anses å være analog til nevropatiske smertetilstander hvor smerten oppstår i selve sentralnervesystemet (6).

Det er i liten grad samsvar mellom tinnitus’ psykoakustiske kjennetegn, spesielt hørestyrke, og pasientens opplevde forringelse av livskvalitet som går ut over daglige aktiviteter som arbeidsevne, konsentrasjon, sosiale aktiviteter og normal søvn. Uspesifikke reaksjoner som frykt, sinne, engstelse og frustrasjon kan bli dominerende. Hos deprimerte kan øresus som det ellers ikke ville blitt lagt vekt på, gis påtrengende oppmerksomhet ved at depresjon og tinnitus påvirker hverandre gjensidig (7).

Metodiske vansker ved farmakoterapi

Forståelsen av de komplekse mekanismer i sentralnervesystemet som ligger til grunn for patogenesen av tinnitus, indikerer at det vil være vanskelig å finne frem til farmaka som virker selektivt på øresus. Videre er vurdering av effekten av behandling av tinnitus vanskelig, fordi det er dårlig sammenheng mellom de psykoakustiske resultatene ved tinnitusanalyse og de endringer i livskvalitet som en pasient opplever. Den subjektive sjenansen som knytter seg til øresus og mulige effekter av behandling, må synliggjøres ved valide metoder som måler virkningen av øresus på den daglige funksjonsevne og endring i pasientens ubehag som følge av behandling (8). Lindring av øresus må være varig eller kunne vedlikeholdes på en enkel måte for at behandlingen skal kunne anses nyttig. Farmakoterapeutiske studier av øresus faller ofte utenom kravene til kontrollerte klinisk forsøk.

Placeboeffekten er betydelig ved behandling av tinnitus. I en gruppe med 92 pasienter med alvorlig tinnitus og en betydelig grad av depresjon hos mange av disse, med nortriptylin i behandlingsgruppen, fant man at 40 % hadde nytte av placebo (7). Tilsvarende høy andel som hadde effekt av placebo, ble funnet der lidokain var aktiv substans (9). Homøopatiske preparater og placebo har vist seg å være like effektive ved behandling av tinnitus (10).

Behandlingsresultater

Tabell 1 gir en oversikt over en del medikamenter som har vært benyttet til behandling av tinnitus (7, 11 – 20). Studiene som refereres, er av variabel kvalitet. Ingen av disse medikamentene har tinnitus som godkjent indikasjon. Deponering av kortikosteroider, lokalanestetika, gentamicin og antioksidanter gjennom trommehinnen til mellomøret har vært forsøkt i behandling av tinnitus (21). Slik behandling bygger på en antakelse om at tinnitus genereres i cochlea og at stoffer som deponeres i mellomøret, diffunderer via det runde og ovale vindu til det indre øre. Selv om det er publisert høye tall for effekt av behandlingen, ofte i små serier, har denne form for behandling ikke vunnet anerkjennelse. Hyperbar oksygenbehandling har i noen utstrekning vært benyttet ved øresus, spesielt når det forekommer sammen med plutselig hørselstap (22).

Tabell 1  Eksempler på medikamenter som har vært benyttet til behandling av tinnitus

Medikamentgruppe

Virkestoff

Effekt på tinnitus

Kommentar

Anestetika

Lidokain

Signifikant bedring for hørestyrke og subjektivt ubehag

Gitt intrakutant. Placebokontrollert studie. Behandling ikke praktisk mulig pga. injeksjon og kort virkning (11)

Antidepressiver

Nortriptylin

Virkning på angst og depresjon

Placebokontrollert dobbeltblind studie (7)

Selektive serotoninreopp-takshemmere

Virkning på angst og depresjon

Retrospektiv studie (12)

Antiepileptika

Clonazepam

Bedret hos 32 %

Retrospektiv studie (13)

Gabapentin

God

Kasuistikk (14)

Antikoagulantia

Enoksaparin

God

Åpen studie (15)

Anxiolytika

Alprazolam

God hos noen pasienter

Placebokontrollert dobbeltblind studie (16)

Kalsiumantagonister

Nimodipin

God

Åpen studie (17)

Muskelrelakserende midler

Botulinumtoksin

På objektiv tinnitus, ved myoklonus

Injiseres i m. tensor veli palatini. To pasienter (18)

Prostaglandinanalog

Misprostol

Signifikant bedring for hørestyrke, men ikke for subjektivt ubehag

Placebokontrollert dobbeltblind studie. Best effekt hos pasienter med plutselig innsettende tinnitus (19)

Spasmolytika

Baklofen

Ikke forskjellig fra placebo

Placebokontrollert dobbeltblind studie. Beslektet med γ-aminosmørsyre som er en viktig transmitter i det auditive system (20)

En rekke andre medikamenter, vitaminer, mineraler, naturmedisiner og sporstoffer har vært forsøkt (22). Studiene som ligger til grunn for effekten på tinnitus for denne type stoffer, er ofte mangelfulle og anekdotiske. Placeboeffekt er ofte ikke vurdert.

Ginkgo biloba er et godkjent naturlegemiddel som har vært brukt til behandling av øresus i en slik utstrekning at effekten ble utredet i en Cochrane-oversikt uten at noen effekt ble dokumentert.

Avslutning

Vellykket behandling av tinnitus er vanskelig å definere. Pasientene må omfattes med interesse og omsorg. Man må forsøke å forklare plagene på en avklarende måte. Symptomene må tas på alvor samtidig som man unngår å bidra til en negativ fremstilling og følelse av håpløshet. Depresjon, angst og mangel på søvn er hyppig knyttet til tinnitus og kan behandles medikamentelt. Distraksjon, oppøving av mestringsteknikker og bruk av lydkilder med lav intensitet som ikke forstyrrer hørselen, kan lindre tinnitus. Gjenopptrening av hørselssystemet til å akseptere tinnitus som noe som opptrer naturlig, bygger på avbetinging av betingede reflekser knyttet til det limbiske autonome nervesystem, og kan ha god effekt (2). Målet er at tinnitus skal miste sin dominerende stilling i pasientens bevissthet. God farmakoterapi for tinnitus i seg selv synes ikke å være dokumentert ved denne litteraturgjennomgang, noe som er i samsvar med tidligere oversiktsartikler (23, 24). Medikamentell behandling kan forsøkes på individuell basis. Det er ingen grunn til å forsøke stadig nye og alternative behandlingsmåter dersom veloverveid og gjennomført behandling ikke har ført frem.

Manuskriptet ble godkjent 24.8. 2005.

Anbefalte artikler