Medikamentell behandling av tinnitus

Legemidler i praksis
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    Positive effekter av farmakoterapi ved tinnitus er i dominerende grad knyttet til demping av sekundære fenomener som depresjon og søvnvansker. Den varige nytteverdien av farmakoterapi kan være dårligere enn det kliniske forsøk synes å vise, fordi de fleste kliniske forsøk har benyttet relativt kort observasjonstid.

    Artikkel

    Tinnitus kan defineres som sansing av lyd uten at det forligger en ytre lydstimulus. Det forekommer fra tid til annen hos alle mennesker. Tinnitus kan beskrives som en følelse av en susende, summende, ringende, pulserende eller klikkende lyd som lokaliseres til ett eller begge ører eller som oppfattes å være i hele hodet. Med subjektiv tinnitus forstår man en lydopplevelse som bare oppfattes av personen det gjelder. Objektiv tinnitus kan også høres av andre. Lyden dannes da i øret eller tilgrensende strukturer. Tinnitus er et normalt fenomen når det varer mindre enn fem minutter og sjeldnere enn én gang i uken. Tinnitus anses som mulig patologisk når lydinntrykket varer mer enn fem minutter, oftere enn én gang i uken og som regel når det foreligger samtidig nedsatt hørsel. Ved tinnitusanalyse forsøker man å karakterisere lyden som pasienten opplever ved å sammenlikne frekvens og hørestyrke med eksterne lydkilder. Analysen omfatter også en undersøkelse av residual inhibisjon. Residual inhibisjon foreligger når tinnitus er fraværende eller endret i karakter etter at øret har vært utsatt for en maskerende lyd i ett minutt.

    Patogenese

    Patogenese

    Årsaken til subjektiv tinnitus kan finnes i hele hørselssystemet, fra for eksempel vokspropp i ytre øregang, via mellomøre og cochlea til hørselsnerven, de sentrale hørselsbaner og auditiv hjernebark. Patologisk øresus må gjøres til gjenstand for nødvendig undersøkelse hos øre-nese-hals-lege. Øresus hos tunghørte pasienter blir ofte lindret ved bruk av høreapparat, ved at forsterkning av lyd fra omgivelsene maskerer susen.

    To teoretiske modeller har vært fremtredende for forståelsen av tinnitus oppstått i cochlea og sentrale hørselsbaner.

    Den psykoakustiske modellen tar utgangspunkt i at det finnes en «tinnitusgenerator» i hørselssystemet, f.eks. i cochlea eller i de sentrale hørselsbaner (1). Signalene fra generatoren ledes videre i de sentrale hørselsbaner til auditiv hjernebark. I en slik forståelse har karakteristika som tinnitus’ tonehøyde, hørestyrke og mulighet for maskering ved tilføring av lyd utenfra stått sentralt.

    Den nevrofysiologiske modellen bygger på at lyd påvirker de ytre og indre hårceller i cochlea og deres nervefibrer på en ubalansert måte. Hørselsinntrykk bearbeides deretter på en abnorm måte på veien fra hjernestammen til hjernebarken (1) – (3). Hørselssystemet har en høy grad av nevronal plastisitet som kan føre til forsterkning av akustiske signaler som deretter erkjennes som tinnitus. Studier av tinnituspasienter ved hjelp av positronemisjonstomografi har vist hvordan øresus fører til endret blodgjennomstrømning i deler av tinninglappen (4). Denne endringen i stoffskiftet er forskjellig fra det som skjer ved lydstimulering. Oppfatningen er at ikke-auditive deler av sentralnervesystemet deltar i persepsjonen av det sensoriske inntrykk av tinnitus. Emosjonelle fortolkninger av tinnitus i det limbiske system og reaksjoner i det autonome nervesystem er ansett å være viktig for den belastning som tinnitus fører til (1) – (3). Klinisk erfaring har vist hvordan et cerebrovaskulært insult utenfor de sentrale hørselsbaner kan få langvarig øresus til å opphøre (5). Det har vært postulert at den individuelle sjenanse av tinnitus oppstår ved at auditive signaler utløser en ond sirkel av nye impulser som oppleves som en «auditiv smerte». Denne anses å være analog til nevropatiske smertetilstander hvor smerten oppstår i selve sentralnervesystemet (6).

    Det er i liten grad samsvar mellom tinnitus’ psykoakustiske kjennetegn, spesielt hørestyrke, og pasientens opplevde forringelse av livskvalitet som går ut over daglige aktiviteter som arbeidsevne, konsentrasjon, sosiale aktiviteter og normal søvn. Uspesifikke reaksjoner som frykt, sinne, engstelse og frustrasjon kan bli dominerende. Hos deprimerte kan øresus som det ellers ikke ville blitt lagt vekt på, gis påtrengende oppmerksomhet ved at depresjon og tinnitus påvirker hverandre gjensidig (7).

    Metodiske vansker ved farmakoterapi

    Metodiske vansker ved farmakoterapi

    Forståelsen av de komplekse mekanismer i sentralnervesystemet som ligger til grunn for patogenesen av tinnitus, indikerer at det vil være vanskelig å finne frem til farmaka som virker selektivt på øresus. Videre er vurdering av effekten av behandling av tinnitus vanskelig, fordi det er dårlig sammenheng mellom de psykoakustiske resultatene ved tinnitusanalyse og de endringer i livskvalitet som en pasient opplever. Den subjektive sjenansen som knytter seg til øresus og mulige effekter av behandling, må synliggjøres ved valide metoder som måler virkningen av øresus på den daglige funksjonsevne og endring i pasientens ubehag som følge av behandling (8). Lindring av øresus må være varig eller kunne vedlikeholdes på en enkel måte for at behandlingen skal kunne anses nyttig. Farmakoterapeutiske studier av øresus faller ofte utenom kravene til kontrollerte klinisk forsøk.

    Placeboeffekten er betydelig ved behandling av tinnitus. I en gruppe med 92 pasienter med alvorlig tinnitus og en betydelig grad av depresjon hos mange av disse, med nortriptylin i behandlingsgruppen, fant man at 40 % hadde nytte av placebo (7). Tilsvarende høy andel som hadde effekt av placebo, ble funnet der lidokain var aktiv substans (9). Homøopatiske preparater og placebo har vist seg å være like effektive ved behandling av tinnitus (10).

    Behandlingsresultater

    Behandlingsresultater

    Tabell 1 gir en oversikt over en del medikamenter som har vært benyttet til behandling av tinnitus (7, 11) – (20). Studiene som refereres, er av variabel kvalitet. Ingen av disse medikamentene har tinnitus som godkjent indikasjon. Deponering av kortikosteroider, lokalanestetika, gentamicin og antioksidanter gjennom trommehinnen til mellomøret har vært forsøkt i behandling av tinnitus (21). Slik behandling bygger på en antakelse om at tinnitus genereres i cochlea og at stoffer som deponeres i mellomøret, diffunderer via det runde og ovale vindu til det indre øre. Selv om det er publisert høye tall for effekt av behandlingen, ofte i små serier, har denne form for behandling ikke vunnet anerkjennelse. Hyperbar oksygenbehandling har i noen utstrekning vært benyttet ved øresus, spesielt når det forekommer sammen med plutselig hørselstap (22).

    Tabell 1

    Eksempler på medikamenter som har vært benyttet til behandling av tinnitus

    Medikamentgruppe

    Virkestoff

    Effekt på tinnitus

    Kommentar

    Anestetika

    Lidokain

    Signifikant bedring for hørestyrke og subjektivt ubehag

    Gitt intrakutant. Placebokontrollert studie. Behandling ikke praktisk mulig pga. injeksjon og kort virkning (11)

    Antidepressiver

    Nortriptylin

    Virkning på angst og depresjon

    Placebokontrollert dobbeltblind studie (7)

    Selektive serotoninreopp-takshemmere

    Virkning på angst og depresjon

    Retrospektiv studie (12)

    Antiepileptika

    Clonazepam

    Bedret hos 32 %

    Retrospektiv studie (13)

    Gabapentin

    God

    Kasuistikk (14)

    Antikoagulantia

    Enoksaparin

    God

    Åpen studie (15)

    Anxiolytika

    Alprazolam

    God hos noen pasienter

    Placebokontrollert dobbeltblind studie (16)

    Kalsiumantagonister

    Nimodipin

    God

    Åpen studie (17)

    Muskelrelakserende midler

    Botulinumtoksin

    På objektiv tinnitus, ved myoklonus

    Injiseres i m. tensor veli palatini. To pasienter (18)

    Prostaglandinanalog

    Misprostol

    Signifikant bedring for hørestyrke, men ikke for subjektivt ubehag

    Placebokontrollert dobbeltblind studie. Best effekt hos pasienter med plutselig innsettende tinnitus (19)

    Spasmolytika

    Baklofen

    Ikke forskjellig fra placebo

    Placebokontrollert dobbeltblind studie. Beslektet med γ-aminosmørsyre som er en viktig transmitter i det auditive system (20)

    En rekke andre medikamenter, vitaminer, mineraler, naturmedisiner og sporstoffer har vært forsøkt (22). Studiene som ligger til grunn for effekten på tinnitus for denne type stoffer, er ofte mangelfulle og anekdotiske. Placeboeffekt er ofte ikke vurdert.

    Ginkgo biloba er et godkjent naturlegemiddel som har vært brukt til behandling av øresus i en slik utstrekning at effekten ble utredet i en Cochrane-oversikt uten at noen effekt ble dokumentert.

    Avslutning

    Avslutning

    Vellykket behandling av tinnitus er vanskelig å definere. Pasientene må omfattes med interesse og omsorg. Man må forsøke å forklare plagene på en avklarende måte. Symptomene må tas på alvor samtidig som man unngår å bidra til en negativ fremstilling og følelse av håpløshet. Depresjon, angst og mangel på søvn er hyppig knyttet til tinnitus og kan behandles medikamentelt. Distraksjon, oppøving av mestringsteknikker og bruk av lydkilder med lav intensitet som ikke forstyrrer hørselen, kan lindre tinnitus. Gjenopptrening av hørselssystemet til å akseptere tinnitus som noe som opptrer naturlig, bygger på avbetinging av betingede reflekser knyttet til det limbiske autonome nervesystem, og kan ha god effekt (2). Målet er at tinnitus skal miste sin dominerende stilling i pasientens bevissthet. God farmakoterapi for tinnitus i seg selv synes ikke å være dokumentert ved denne litteraturgjennomgang, noe som er i samsvar med tidligere oversiktsartikler (23, 24). Medikamentell behandling kan forsøkes på individuell basis. Det er ingen grunn til å forsøke stadig nye og alternative behandlingsmåter dersom veloverveid og gjennomført behandling ikke har ført frem.

    Manuskriptet ble godkjent 24.8. 2005.

    Oppgitte interessekonflikter: Ingen

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media