Bruk og misbruk av albumin

Albumin som volumterapi

Rasjonalet for å anvende albumin fremfor krystalloider (fysiologisk saltvann eller Ringer-acetat) ved hypovolemi har vært at krystalloider fordeler seg i hele ekstracellulærrommet, mens albumin i større grad holder seg i blodbanen. Det har vært anslått at det trengs 3 – 4 liter krystalloider per liter albuminløsning for å oppnå tilsvarende volumekspansjon. Verken den opprinnelige Cochrane-analysen eller senere oppdateringer har kunnet bekrefte at dette gir signifikante utslag i harde kliniske endepunkter (2) (fig 1). Metaanalyser som delvis ble sponset av Plasma Protein Therapeutics Association skiller seg fra flere andre, idet forfatterne konkluderer at anvendelse av albumin til intensivpasienter gir reduksjon i det kombinerte endepunktet morbiditet + mortalitet (4). Disse metaanalysene har alle fått kritikk, og det er påpekt at gjentatte metaanalyser ikke bidrar til større innsikt.

For å ta tyren ved hornene valgte det australsk-newzealandske intensivnettverket å gjennomføre en dobbeltblind randomisert studie der effekten av væskeresuscitering med 4 % albumin ble sammenliknet med fysiologisk saltvann (SAFE-studien) (5). Studien ble designet for å kunne detektere en forskjell i 28-dagersdødelighet på 3 %. 6 997 pasienter ved 16 ulike intensivavdelinger ble inkludert. Studien omfattet et nokså typisk pasientmateriale, med mange ulike medisinske og kirurgiske diagnoser og ulik grad av organsvikt. Den har fått mye ros for å være godt designet, grundig gjennomført (bl.a. ble innholdet i infusjonsposene kamuflert) og er rapportert med stor grad av transparens.

Resultatene av SAFE-studien kan oppsummeres som følger: Det ble ikke funnet signifikante forskjeller i dødelighet mellom behandlingsgruppene. Det ble heller ikke funnet signifikante forskjeller for de sekundære endepunktene (tab 1). Det ble ikke påvist signifikante forskjeller i forhåndsdefinerte subgrupper, med unntak for pasienter med traumatiske hodeskader, der det ble funnet høyere mortalitet i albumingruppen (tab 2). En ikke-signifikant lavere dødelighet i subgruppen alvorlig sepsis har først og fremst vært oppfattet som hypotesedannende. Det må understrekes at subgruppeanalyse av randomiserte studier er et svært problematisk utgangspunkt for kliniske beslutninger og bør følges opp av nye studier der subgruppen gjøres til hovedgruppe.

Et overraskende bifunn i SAFE-studien var at den relative forskjellen i infundert væskemengde i løpet av de fire første behandlingsdagene ikke var større enn 1 : 1,4 i favør av albumin. Dette står i skarp kontrast til forestillingen om at albumininfusjon medfører vesentlig volumbesparelse og tilsvarende reduksjon i ekstracellulært volumoverskudd. Funnet bør likevel tolkes med forsiktighet. Et annet bifunn var at det ble transfundert signifikant større mengder erytrocytter til pasienter i albumingruppen. Begge forhold har åpenbare økonomiske implikasjoner.

En rimelig fortolkning av SAFE-studien er at den føyer seg til en omfattende litteratur som hittil ikke har kunnet påvise sikker gevinst av å anvende albuminløsninger som volumterapi. Dette utelukker ikke at mer detaljerte studier på selekterte pasientgrupper vil kunne påvise slik gevinst.