Diagnostikk av reaksjon på hvete i maten hos barn

Marianne H. Aas, Ragnhild Halvorsen Om forfatterne
Artikkel

IgE-mediert sensibilisering mot hveteproteiner målt ved forhøyet spesifikt IgE er vanlig i småbarnsårene (1). Kliniske symptomer på hveteallergi er sjeldnere og kan ha ulike uttrykksformer, som forverring av atopisk eksem (2 – 4), gastrointestinale plager (f.eks. malabsorpsjonssymptomer) (5) eller reaksjon fra luftveiene ved inhalasjon av hvetestøv (6). Det er beskrevet alvorlige reaksjoner hos større barn og voksne ved inntak av hveteholdige produkter og etterfølgende fysisk anstrengelse (anstrengelsesutløst anafylaksi) (7, 8). Anafylaktiske reaksjoner hos små barn kan forekomme etter inntak av små mengder hveteprotein uten etterfølgende anstrengelse (9).

Med tilgjengelige diagnostiske metoder har det ikke vært mulig å skille ut den gruppen som får alvorlig reaksjon, og det er heller ikke kjent om det er forskjellige hveteproteiner som er involvert i de ulike måtene å reagere på. Hveteproteinene er dels vannløselige albuminer og globuliner, dels etanol- og saltløselige gliadiner og gluteniner. ώ-5-gliadin er assosiert med klinisk allergi for hvete i mat (4). Det er identifisert som et viktig allergen ved hveteindusert anstrengelsesutløst anafylaksi (8, 10, 11) og andre former for klinisk hveteallergi (12), men uten at graden av in vitro-reaksjon på dette proteinet kunne forutsi alvorlighetsgraden av klinisk reaksjon.

Hovedbestanddelen i den vanligste IgE-testen for hvete, f4, er de vannløselige hveteproteinene, overveiende α-amylase (13). Vi ville undersøke om måling av spesifikke IgE-antistoffer mot de alkohol- og saltløselige proteinene i hvete, nemlig gliadin- og glutenfraksjonene (13), kunne gi nyttig tilleggsinformasjon i utredningen ved å sammenlikne testresultatene med resultater av kostprovokasjon. Vår hypotese var at bruk av kommersielt tilgjengelige tester for spesifikke IgE-antistoffer mot gliadin og gluten, representert ved henholdsvis Agf98 og f79, er egnet til å øke den diagnostiske presisjon ved utredning av hveteallergi hos barn.

Materiale og metode

Pasientgruppen bestod av 29 barn i alderen ni måneder til ni år (gjennomsnittsalder tre år) med mistenkt hveteallergi, henvist fra norske barneavdelinger til Voksentoppen for kostprovokasjon med hvete. Alle hadde forhøyet spesifikt IgE-nivå mot hvete og hadde unngått hveteholdig mat etter råd fra lege. Alder ved prøvetaking og reaksjonsmønster fremgår av tabell 1. Barna som hadde de alvorligste reaksjonene, er beskrevet tidligere (9).

Tabell 1  Resultater av prikktest og spesifikk IgE-testing mot hveteproteinene α-amylase (f4), gluten (f79) og gliadin (f98) hos pasienter med og uten reaksjon etter kostprovokasjon med hvete

Pasient

Fødselsår

Blodprøve måned/år

Prikktest Hvete

Spesifikt IgE Hvete f4 kUA/l

Spesifikt IgE Gluten f79 kUA/l

Spesifikt IgE Gliadin f98 kUA/l

Resultat av kostprovokasjon

1

1998

Mars 2001

+++

> 100

> 100

> 100

Generell reaksjon

2

1998

November 2001

+++

> 100

> 100

> 100

Generell reaksjon

3

1998

Mai 2000

+++

> 100

> 100

> 100

Generell reaksjon

4

1994

August 2000

+++(+)

> 100

> 100

> 100

Generell reaksjon

5

1998

Februar 2001

+++

> 100

> 100

> 100

Generell reaksjon

6

1995

Januar 2003

+++

> 100

> 100

> 100

Generell reaksjon

7

1999

Januar 2004

+++(+)

94

> 100

> 100

Generell reaksjon

8

2001

Oktober 2002

+++

91,1

58,6

100

Generell reaksjon

9

2002

August 2003

+

46

48,5

79,4

Generell reaksjon

10

1999

Mai 2002

+++(+)

> 100

> 100

> 100

Generell reaksjon

11

1999

April 2002

++(+)

5,74

4,33

3,27

Mild reaksjon

12

2000

Desember 2000

+

3,9

4,21

6,89

Mild reaksjon

13

2000

Februar 2002

+

5,9

5,68

8,51

Mild reaksjon

14

2001

Mars 2003

(+)

77,8

50,5

47,1

Mild reaksjon

15

2001

Desember 2003

++++

5,5

4,02

4,32

Negativ reaksjon

16

2001

Desember 2003

0

4

1,92

3,2

Negativ reaksjon

17

1994

September 2002

0

4,5

0,84

0,61

Negativ reaksjon

18

2000

Februar 2003

0

8

7,31

8,69

Negativ reaksjon

19

1999

November 2001

+++(+)

> 100

81,3

58,2

Negativ reaksjon

20

2000

August 2001

0

14,5

3,58

13,5

Negativ reaksjon

21

2002

Juni 2003

++

8

2,04

2,92

Negativ reaksjon

22

1999

Februar 2001

0

90

8,88

6,36

Negativ reaksjon

23

1997

Mars 2001

+++

> 100

88,0

91,4

Negativ reaksjon

24

1999

Mai 2003

+++

91,4

94,4

84,3

Negativ reaksjon

25

2000

Desember 2001

+(+)

> 100

> 100

> 100

Negativ reaksjon

26

1998

Mars 2001

0

58

19,4

6,88

Negativ reaksjon

27

1995

Mars 2002

0

6,40

0,45

0,66

Negativ reaksjon

28

1993

Mai 2002

+

5,29

1,94

1,44

Negativ reaksjon

29

1997

Juni 2002

+++

92

47,6

34,2

Negativ reaksjon

Blodprøver ble tatt ved venepunksjon. Spesifikt IgE-nivå ble bestemt med Pharmacia Cap FEIA på Unicap 100 (Pharmacia Diagnostics, Uppsala, Sverige), og resultatene oppgitt i kUA/l. Til påvisning av spesifikt IgE mot hvetekomponenter brukte vi Immunocap f4, hovedsakelig bestående av α-amylase, men også andre hveteproteiner, f79 med hovedsakelig gluten og noe gliadin, og Agf98, som inneholder alle gliadinfraksjoner.

Kostprovokasjoner ble utført etter retningslinjer nedtegnet i Voksentoppens prosedyrebok. Standardiserte mengder hvete ble gitt i brød eller bolle, der man under nøye observasjon begynte med mengder som tilsvarer mindre enn 1 g hvetemel og gradvis økte dosene opp til 30 – 60 g i løpet av 2 – 4 timer. Barnet ble observert i avdelingen frem til neste morgen, og alle typer potensielt relevante reaksjoner registrert på et skjema. De positive reaksjonene på hvete i mat kunne være kløe i munnen, lokal eller generell elveblest, larynxødem, akutt obstruksjon eller begynnende anafylaksi. Generell reaksjon definerte vi som reaksjon fra mer enn ett organ, for eksempel elveblest eller hudkløe og luftveisobstruksjon. Elveblest eller hudkløe uten tendens til systemreaksjon ble definert som mild reaksjon. Ved begynnende straksallergiske reaksjoner ble provokasjonen avbrutt. Avhengig av symptomene ble det gitt antihistamin, eventuelt adrenalin, bronkodilatator på forstøver, oksygen og systemiske steroider. Ved begynnende allmennsymptomer ble det alltid gitt adrenalin 1 mg/ml, 0,1 ml per 10 kg kroppsvekt.

Resultater

Ti barn (pasient 1 – 10) fikk generell reaksjon, fire fikk mild reaksjon og 15 ingen reaksjon etter inntak av hvete. Alle med generell reaksjon hadde høye spesifikke IgE-nivåer mot de ulike hvetekomponentene, og det var høy grad av samsvar mellom verdiene i de tre testene (tab 1). Alle unntatt én hadde spesifikke IgE-verdier over 90 kUA/l. En pasient fikk utilsiktet store mengder hveteallergen og måtte overflyttes intensivavdeling pga. kraftig reaksjon.

Blant barn med milde reaksjoner (pasient 11 – 14) var det stor variasjon i spesifikke IgE-verdier, men det var høy grad av samsvar mellom de tre IgE-testene. Hos dem som ikke reagerte på hvete i maten, var det både svært høye og svært lave spesifikke IgE-verdier, og det var relativt stort samsvar mellom testene.

Diskusjon

Vår hypotese var at IgE-testing mot gliadin og gluten ville gi nyttig tilleggsinformasjon ved utredning av hveteallergi hos barn, slik at man ved in vitro-diagnostikk kunne skille ut barn med risiko for alvorlige kliniske reaksjoner. Undersøkelsen viser ingen konsistent forskjell mellom IgE-nivåene mot f4, f79 og Agf98 i gruppene med kliniske reaksjoner på hveteallergi. Alle med generell reaksjon etter kostprovokasjon hadde høye verdier ved samtlige tester. Hos tre av fire barn med milde kliniske reaksjoner var det lavere verdier, men uten forskjell mellom testene.

Hos barna som ikke hadde symptomer etter kostprovokasjon, var det stor variasjon i IgE-reaktiviteten mot hvetekomponentene. Ettersom sju av 15 barn uten kliniske symptomer på allergi mot hvete i maten hadde spesifikke IgE-verdier over 52,5 kUA/l, er ikke bestemmelse av spesifikt IgE mot hvete egnet til å skille ut pasienter med risiko for alvorlige reaksjoner. Også hos barna uten symptomer på hveteallergi viste testene med f79 og Agf98 høy grad av samsvar med f4-testen. Disse testene gir derfor liten tilleggsinformasjon. Dette kan forklares ut fra fremstillingen av allergenpreparatene til in vitro-testing. Immunocap f4 inneholder hvetemel med rester fra alle proteinfraksjonene.

Spesifikk IgE-måling med in vitro-metoder for påvisning av hveteallergi er lite spesifikk for tilstedeværelse av kliniske symptomer. Dette kan muligens forklares med at individer med atopisk disposisjon er sensibilisert mot hvete via luftveiene av kryssreagerende pollen fra en rekke gress- og kornsorter eller hvetestøv (6). De fleste vil samtidig ha utviklet toleranse for hveteproteiner i mage-tarm-tractus og tåle hvete i maten. Måling av spesifikt IgE er en kostbar metode. Det er derfor viktig at testingen er målrettet, med relevante allergener, og at testresultatene fortolkes riktig.

Ingen av de kommersielt tilgjengelige testene for hveteproteiner er spesifikke nok til å diagnostisere klinisk betydningsfull hveteallergi, og våre resultater viser at analyser av spesifikt IgE mot f79 og Agf98 ikke gir nyttig tilleggsinformasjon utover analyser av spesifikt IgE mot f4. Det forskes på utvikling av tester mot de enkelte epitoper i allergenene. Slike vil kunne gi betydelige høyere spesifisitet. Inntil denne type tester blir tilgjengelig, er ikke in vitro-diagnostikk tilstrekkelig for å kunne stille diagnosen hveteallergi med symptomer etter inntak av hvete i mat. Vi advarer mot å eliminere hvete fra kosten ut fra spesifikke IgE-undersøkelser alene.

Manuskriptet ble godkjent 6.7. 2005.

Anbefalte artikler