Lite liv – klinisk praksis og brukerinformasjon ved redusert fosteraktivitet

Eli Saastad, J. Frederik Frøen Om forfatterne
Artikkel

Rikelig og konsistent fosteraktivitet har trolig vært betryggende for kvinner opp gjennom tidene – «lite liv», derimot, er en hyppig kilde til bekymring for den gravide og for dem som skal ta hånd om henne.

Selv om historikken i medisinsk litteratur er lang, ble det liten vitenskapelig fremgang før ultralydmålinger ble mer tilgjengelig på slutten av 1960-årene. Sadovsky og medarbeidere (1) og en rekke andre (2) viste at det var god korrelasjon mellom kvinnens angivelser og faktisk fosteraktivitet, og styrket forståelsen av at kvinnenes oppfatning kunne tillegges vekt. Sadovsky & Yaffe viste også at fosterdød ofte ble forutgått av redusert fosteraktivitet (3), som i vår populasjon (4). Dette ble starten på to tiår i svangerskapsomsorgens historie med fokus på fosteraktiviteten (2).

Studier viste at «lite liv» var assosiert med negative utfall som fosterdød, veksthemming, lav apgarskåre og for tidlig fødsel (2). Imidlertid var definisjonene av «lite liv» omdiskutert, og i midten av 1980-årene fantes det et dusin «sparkeskjemaer» med «alarmgrenser» for hva som var unormalt (5). De deler seg i to hovedgrupper:

  1. Kjenne etter antall bevegelser i et gitt tidsrom (alarmgrensen er et minimum antall bevegelser), etter modell av Sadovsky & Yaffes «daglig antall bevegelser», der gravide noterte alle bevegelser i 12 timer om gangen gjennom hvile og daglige aktiviteter (3).

  2. Kjenne etter et gitt antall bevegelser (alarmgrensen er et maksimalt tidsrom), etter modell av Pearsons «tell til ti». Opprinnelig var også denne basert på «daglig antall bevegelser» (6), men er senere evaluert og brukt til fokusert telling i en kortere periode.

I 1980-årene var det i hovedsak studier omkring forebygging av dødfødsler ved screening av alle gravide med objektive alarmgrenser. Fire pasient-kontroll-studier viste til sammen at dødeligheten kunne reduseres ved daglig sparketelling (2, 7 – 10). Den første store clusterrandomiserte kontrollerte studien satte imidlertid en relativt kontant stopper for interessen i 1989 (11). Selv om dødeligheten i studiens fødselskohort sank fra et estimat på 4 til 2,8 per 1 000 i studieperioden, var konklusjonen at intervensjonen ikke hadde effekt. Studien er hyppig blitt feiltolket som evidens for at sparketelling ikke har verdi, men den inneholder intet slikt materiale, snarere tvert imot. I en populasjon der alt helsepersonell hadde høy årvåkenhet og informasjon om sparketelling, sammenliknet man et forsøk på å få alle gravide i utvalgte grupper (clustere) til å bruke sparkeskjema med grupper der kun kvinner med risikosvangerskap fikk slikt skjema (nær 10 % av alle kontrollpersoner). Oftest var imidlertid disse to gruppene lokalisert til samme sykehus. Dermed ble det slik at noen kvinner fikk opplæring og anmodning om sparketelling, mens deres venninner fikk skriftlig informasjon om at de deltok i en sparketellingsstudie der de selv ikke skulle telle fosteraktivitet. Denne vanskelig tolkbare studien illustrerer videre to hovedproblemer: Hva skal gjøres ved «lite liv» og hvordan informerer man gravide?

I studien fantes det ingen retningslinjer for håndtering av en situasjon med redusert fosteraktivitet. Alarmgrensene identifiserte faktisk over 10 % av alle forebyggbare dødfødsler – kvinnene kom til sykehuset med et levende foster i magen, som døde der på grunn av kliniske feil eller mistolkinger av kardiotokografi (CTG) (11). I disse tilfellene var det håndteringen, ikke sparkeskjemaet, som sviktet.

I studien skulle kvinnen kun ta kontakt etter opphør av fosteraktivitet en hel dag, eller < 10 spark på ti timer i to dager. Denne alarmgrensen stammer fra en studie basert på «daglig antall bevegelser» fra de siste ti dager av 169 høyrisikosvangerskap med 5,7 % dødelighet, og grensen ble satt som det beste skille mellom død og levende (12). I dag er utfordringen tidlig identifikasjon av risikosvangerskap, ikke gjenkjennelse av død.

Det finnes ikke retningslinjer for håndtering av svangerskap med redusert fosteraktivitet (13). Formålet med denne studien var å dokumentere hva helsepersonell i Norge har av anbefalinger når det gjelder svangerskap med lite liv og hvilken informasjon som er tilgjengelig for gravide. I tillegg skulle vi forsøke å identifisere hvilke rutiner og råd som har vitenskapelig bakgrunn.

Materiale og metode

Avdelingsledelsen ved norske fødeinstitusjoner fikk i mars – juni 2005 et spørreskjema for å kartlegge hva som er praksis når en gravid kvinne henvender seg der på grunn av bekymring for lite liv. Det ble anmodet om et samarbeid mellom jordmor- og legeledelse om utfyllingen.

Som eksempel på anbefalte retningslinjer for helsepersonell ble litteratur for medisinstudenter og jordmorstudenter ved Norges universiteter og høyskoler gjennomgått med tanke på informasjon om fosteraktivitet og sparketelling.

Det ble gjort søk i Medline- og Cochrane-databasene med søkeordene «fetal movements» (MESH-term) + «guidelines» eller «standards». Elektronisk informasjon på norske Internett-sider for gravide om fosteraktivitet ble funnet ved systematiske søk på Google og Kvasir i mars 2005 med søkeordene «fosteraktivitet», «fosterbevegelser», «fosterspark», «gravid + sparking», «sparketelling», «sparkeregistrering», «lite liv». Skriftlig informasjon for gravide ble funnet ved leting i pasientbiblioteker, bokhandler og i kiosker med rikt utvalg i blader.

Resultater

Alle Norges 55 fødeinstitusjoner besvarte skjemaet. To sykehus oppgav at de hadde skriftlige retningslinjer for håndtering av gravide som henvender seg på grunn av lite liv, de øvrige redegjorde for uskreven praksis. Ved 87 % av fødeinstitusjonene ble alle bekymrede tatt imot til undersøkelse uten nærmere vurdering per telefon. De øvrige silte per telefon ved en generell vurdering av kvinnen og varighet av redusert fosteraktivitet.

Ledende klinikere vurderer redusert fosteraktivitet som alvorligere jo nærmere termin kvinnen kommer, men som mindre alvorlig ved kliniske tegn på nær forestående fødsel (fig 1).

Redusert fosteraktivitet i ulike perioder av svangerskapet vurdert ved norske fødeinstitusjoner. Alvorlighetsgrad er angitt i intervallet normalt til svært alvorlig på en skala fra 1 til 10. Median, kvartiler og utliggere (n = 47)

Som det fremgår av tabell 1 er det stor variasjon i hva som defineres som «lite liv» – det kan være alt fra «en markant nedgang» til fravær av liv i opptil 24 timer. Kvinnene blir anbefalt å drikke noe søtt eller kaldt av både helsepersonell og i «leglitteraturen», men ikke i faglitteraturen.

Tabell 1  Oversikt over dagens kliniske praksis ved norske fødesteder, skriftlig og elektronisk informasjon til gravide, offentlige anbefalinger og anbefalt faglitteratur for helsepersonell¹

Antall fødesteder med følgende anbefaling Antall (%)

Anbefaling

Anbefalt litteratur til gravide

Faglitteratur

Offentlige veiledere

Definisjoner og grenser for redusert fosteraktivitet

Markant reduksjon

1 (4 %)

Ja

Ja

Ja

< 10 spark i løpet av 8 – 12 timer

0

Ja

Ja

Nei

< 10 spark per dag

0

Nei

Ja

Nei

Aktivt barn > 3 ganger per døgn

0

Ja

Nei

Nei

3 spark i løpet av 1/2 – 1 time

2 (4 %)

Ja

Ja

Nei

3 – 4 spark i løpet av 20 minutter  tre ganger per døgn

1 (2 %)

Nei

Nei

Nei

Spark i minimum 30 minutter  to ganger per døgn

1 (2 %)

Nei

Nei

Nei

Fravær av liv i 6 – 12 timer

2 (4 %)

Ja

Nei

Nei

Fravær av liv i 16 – 24 timer

5 (9 %)

Ja

Nei

Nei

Råd for økt fosteraktivitet

Drikke noe søtt

12 (22 %)

Ja

Nei

Nei

Drikke noe kaldt

9 (16 %)

Ja

Nei

Nei

Anbefales ikke

0

Nei

Ja

Ja

Sparketelling

Anbefales ikke som screening

0

Nei

Ja

Nei

Anbefales som screening

0

Nei

Ja

Nei

Kan anbefales på indikasjon

6 (11 %)

Ja

Ja

Nei

Omtales ikke

0

Nei

Ja

Nei

[i]

[i] ¹  Fulle pensumlister og identifiserte informasjonskilder for gravide som er brukt, kan fås ved henvendelse til forfatterne

Alle fødeinstitusjoner inkluderer CTG-undersøkelse i utredningen der dette er tilgjengelig, mens kun et mindretall inkluderer ultralyd- og dopplerundersøkelser (blodstrømsmålinger i uterine, umbilikale eller føtale kar) rutinemessig (tab 2). Jordmødrene synes å ha en svært selvstendig posisjon i utredningen ved et flertall av fødeavdelingene og fødestuene, mens både jordmor og lege vanligvis vurderer kvinnene ved kvinneklinikkene. Dersom lege er involvert, er det kun ved fødeinstitusjoner som bare har overleger i vaktordningen at overlege involveres, ved de store sykehusene synes det å være underordnet lege som også vurderer kvinnen.

Tabell 2  Undersøkelser som gjøres ved norske fødesteder ved utredning av redusert fosteraktivitet (n = 55)

Undersøkelser som gjøres

Rutineundersøkelse ved redusert fosteraktivitet

Ved antall fødesteder

Prosent

Kardiotokografi (CTG)

Av alle gravide

51

93

På indikasjon

1

2

Aldri

3

6

Ultralyd

Av alle

18

36¹

På indikasjon

32

64¹

Aldri

5

7

Dersom ultralyd gjøres

Føtometri

36

71

Respirasjonsbevegelser

38

75

Fostervannsmengde

41

80

Doppler²

Av alle

10

27¹

På indikasjon

27

73¹

Aldri

15

29

[i]

[i] ¹  Prosent av dem som har oppgitt at ultralydundersøkelse eller dopplermåling gjøres

²  n = 52

Nasjonale anbefalinger

To dokumenter har hatt offisiell status og i klinisk praksis vært definert som gullstandard for norsk svangerskapsomsorg: Perinatal omsorg i Norge (14) og Legeforeningens Veileder i fødselshjelp (15). Førstnevnte angir at «Egentelling av fosterbevegelser kan bli en god test på fosterets velvære, men erfaringen er foreløpig begrenset. Må i tilfelle gjøres i samråd med spesialist». I veilederen fra Legeforeningen er ikke telling av fosteraktivitet nevnt spesielt, men «lite liv» er nevnt som risikofaktor under kapitlet om intrauterin veksthemming, der det angis at kvinnens opplysninger om fosterbevegelser bør noteres (ev. «sparkeskjema») dersom ultralydundersøkelsen gir mistanke om veksthemming.

De nye Retningslinjer for svangerskapsomsorgen fra Sosial- og helsedirektoratet (16) angir at det «foreløpig ikke anbefales at friske kvinner med normale svangerskap rutinemessig teller fosterbevegelser ved hjelp av registreringsskjema. Kvinner skal informeres om at dersom de kjenner mindre eller lite liv, skal de kontakte jordmor, fastlege eller sykehus. Det behøves mer forskning for å finne ut om rutinemessig registrering av fosterbevegelser hos friske kvinner med normale svangerskap vil føre til redusert perinatal sykelighet og dødelighet». I arbeidet med de nye retningslinjene ble veilederen fra National Institute for Clinical Exellence (NICE) i Storbritannia brukt som kunnskapsgrunnlag, siden denne kunnskapsoppsummeringen var «ivaretatt av en organisasjon med store ressurser på området». Men NICE-veilederen (17) bygger kun på Grant og medarbeideres studie, som er omtalt foran (11).

Offentlige retningslinjer kan sammenfattes slik: Gravide bør ta kontakt med helsepersonell dersom de kjenner lite eller mindre liv. Telling av fosterbevegelser anbefales ikke. Mer forskning trengs. Det gis ingen definisjoner eller retningslinjer for «lite liv» eller for identifikasjon, utredning og håndtering.

Faglitteratur

Få av lærebøkene for medisin- og jordmorstudenter definerer normal fosteraktivitet. Noen lærebøker angir imidlertid at en markant reduksjon i fosteraktivitetsnivå krever oppfølging, men de gir ulike alarmgrenser for når ytterligere undersøkelse er indisert. Formell sparkeregistrering anbefales som screening av noen, på indikasjon av andre, mens enkelte fraråder sparketelling under henvisning til manglende kunnskapsgrunnlag og risiko for unødvendig bekymring og stor søkning til fødeavdelingene (tab 1).

Informasjon til gravide om fosteraktivitet

Informasjonen til gravide formidler generelt en holdning om at kvinnen bør stole på sin intuisjon og sine egne vurderinger av fosteraktiviteten og ta kontakt med helsepersonell hvis hun er bekymret eller har smerter eller plager hun ikke har noen forklaring på. Det legges vekt på at fosterbevegelser er et tegn på at barnet er friskt, at det er store variasjoner i hvordan mødre oppfatter fosterbevegelser og at hvert barn har sitt personlige aktivitetsmønster. Det er imidlertid også ulikheter i informasjonen, blant annet om alarmgrenser for kontakt med helsepersonell (tab 1). Informasjonen har varierende sammenheng med etablert praksis og faglitteratur.

Diskusjon

Det er et inntrykk fra klinisk praksis at stadig flere gravide kontakter fødeavdeling på grunn av lite liv. Både av hensyn til medisinsk kvalitet og økonomiske forhold er dette noe man burde overvåke frekvensen av. Imidlertid viser kartlegging fra fødeinstitusjonenes kodepraksis at disse konsultasjonene kodes forskjellig. De blir kodet i henhold til patologiske funn, men dersom slike ikke identifiseres, blir konsultasjonen kodet som «uspesifiserte svangerskapsrelaterte tilstander». Dette gjør det ikke mulig å identifisere at konsultasjonen skyldtes lite liv.

I denne oversikten er det dokumentert stor variasjon i klinisk praksis, som kun i liten grad er sammenfallende med informasjon til gravide, litteratur og retningslinjer for helsepersonell. Sannsynligvis skyldes disse ulikhetene forskjellig kunnskapsgrunnlag, som blant annet kom frem i ulikhetene mellom fødeinstitusjonene i vurderingene av alvorlighetsgrad av lite liv. De definerer alvorlighetsgraden av redusert fosteraktivitet proporsjonalt med svangerskapsalder, mens noe av informasjonen til gravide beskriver at det er normalt at barnets sparkeaktivitet endres og/eller kan reduseres «mot slutten» av svangerskapet. Noen av de viktigste retningslinjene i norsk fødselshjelp gir ingen definisjoner av lite liv, og det gjør dermed heller ikke et flertall av norske fødeinstitusjoner. Litteraturen som gir anbefalinger til gravide, er oftest i liten grad kunnskapsbasert eller slett ikke.

De fleste «alarmgrenser» for hva som oppfattes som lite liv og anbefalinger av når kvinner bør undersøkes nærmere, er basert på «daglig antall bevegelser»; normalitetsbegreper som enten bygger på risikopasienter eller kvinner som har notert seg bevegelser i en 12-timersperiode med både hvile og aktivitet (6, 11, 18). Dette er en tellemåte som har liten sammenheng med oppmerksom sparketelling i hvile. Eksempelvis tar det i hvile gjennomsnittlig 15 – 20 minutter å kjenne ti spark (8, 19, 20), versus nær tre timer ved «daglig antall bevegelser» (11). De fleste baserer seg også på alarmgrenser som sannsynligvis aldri var ment til screeningformål, men som best beskrev svangerskap hvor barnet døde. Målet for årvåkenhet overfor fosteraktivitet og bruk av alarmgrenser er tidlig identifikasjon av risikosvangerskap for forebygging av en rekke negative utfall – ikke å beskrive dem som dør.

Fem av de norske fødeinstitusjonene oppgir at gravide kan vente i opptil 24 timer uten å kjenne fosteraktivitet før de kontakter helsepersonell, og ytterligere to angir om lag en hel dag. Det samme sier flere informasjonsskriv til gravide. Denne informasjonen kan være en trussel mot pasientsikkerheten. Denne alarmgrensen har sitt sannsynlige utspring i de tidligste studiene omkring risikosvangerskap av Sadovsky & Yaffe (3, 21), som definerte et tilsvarende «movement alarm signal» der barnet fremdeles var i live mens bevegelsene opphørte en hel dag. Materialet bestod av 70 % risikosvangerskap, og de beskrev fosteraktiviteten i en liten gruppe der to tredeler av fostrene døde intrauterint og de øvrige kvinnene ble hasteforløst. Alarmgrensen gjenkjennes også som ett av de to signalene som Leader og medarbeidere publiserte i 1981 med et liknende rasjonale (12), og som ble brukt i den randomiserte studien i The Lancet som er omtalt tidligere (11).

To fødeinstitusjoner bruker alarmgrensen «tre spark innen en time», mens ytterligere to bruker variasjoner som ikke synes å være basert på publiserte materialer. Den opprinnelige «tre i timen» stammer også fra «daglig antall bevegelser» og de aller tidligste artiklene til Sadovsky & Yaffe, med 80 pasienter. Den ble brukt for kvinner som registrerte tre ganger om dagen, og var ikke basert på noen beregninger eller målinger (21). Alarmgrensen ble kun brukt til å identifisere kvinnene som skulle fortsette å telle i 6 – 12 timer for beregning av «daglig antall bevegelser» mens man observerte om sparkingen opphørte en hel dag og fosteret da, som kjent, oftest var dødt. Allerede i denne artikkelen understreket forfatterne at det nøyaktige antall ikke syntes å være det sentrale, heller reduksjonen i aktivitetsnivå. «Tre i timen» er imidlertid blitt brukt som definisjon av lite liv i flere studier, men grunnlaget for definisjonen er aldri blitt publisert (5). Flere av de anbefalte fagbøker for helsepersonell angir grensen «ti spark om dagen» eller tilsvarende. Dette baserer seg direkte på den første offentligjøringen av «tell til ti» av Pearson i 1977 (6), der 12 timer utgjorde 2,5-percentilen for kvinner som fødte et friskt barn. Imidlertid er dette igjen basert på «daglig antall bevegelser», basert på 61 kvinner, og ikke brukbart som råd for gravide. Når kvinnen kjenner etter spark, ligger 2,5-percentilen for ti spark ved 45 minutter (5) og gjennomsnittet som nevnt ved 15 – 20 minutter. Vi fraråder altså generelt bruk av alarmgrenser basert på «daglig antall bevegelser», og vi omtaler bedre egnede metoder i tilknytning til nye anbefalte retningslinjer (22).

Hensikten med skriftlig informasjon er å standardisere helsetjenestetilbudet, slik at man oppnår lik tilgjengelighet og høy kvalitet på tjenestene. Målet må være at gravide får god informasjon og gode redskaper til fortolke fosterbevegelser som stemmer overens med de retningslinjer leger og jordmødre forholder seg til. Denne oversikten har vist at dette ikke er tilfellet. De dokumenterte forskjellene i informasjonen kan bidra til usikkerhet og engstelse for gravide i fortolkning av fosteraktivitet, og dette kan få uheldige følger dersom anbefalingene blir fulgt. Det må være en målsetting å få færre unødvendige og flere nødvendige «lite liv»-konsultasjoner og bedre svangerskapsutfall blant dem som opplever redusert fosteraktivitet i svangerskapet.

Svangerskapsomsorgen krever store ressurser av samfunnet. Kostnadene ved kontrollene ved svangerskap med lite liv er ikke vurdert i denne artikkelen, men det er uansett av stor samfunnsøkonomisk interesse å klarlegge indikasjoner for og nytteverdi av undersøkelser der det er redusert fosteraktivitet. Klinisk praksis og informasjon til gravide er ikke basert på kunnskapsbaserte retningslinjer – fordi dette ikke finnes.

Manuskriptet ble godkjent 6.9. 2005.

Anbefalte artikler