Blodpropp/blødninger – risikoøkning ved seponering
I en litteraturoversikt fra 2000 ble forekomsten av alvorlige blødningsproblemer ved 2 400 kirurgiske inngrep i munnhulen på 950 pasienter som ikke seponerte warfarin, beskrevet (3). På mange pasienter ble det utført relativt store oralkirurgiske inngrep, selv ved INR > 4. 12 pasienter fikk blødninger som ikke stoppet med lokale tiltak i munnhulen. Bare tre av disse hadde INR ≤ 4. Ingen av de 12 som trengte systemisk behandling, fikk alvorlig skade. Også resultater fra 575 seponeringer av warfarin hos 526 pasienter før oralkirurgi ble presentert. Fem pasienter fikk alvorlige tromboemboliske komplikasjoner, og fire av dem døde. Det ble konkludert med at ved INR ≤ 4 bør warfarin vanligvis ikke seponeres før oralkirurgi.
I en oversikt fra 2003 over perioperativ håndtering av warfarinbehandling ved forskjellige typer kirurgi, ble resultater hos 1 868 pasienter beskrevet (4). Det ble konkludert med at seponering kan øke slaghyppigheten betydelig, og at de fleste ikke behøver å forandre warfarinregimet før oralkirurgi eller prosedyrer som leddaspirasjon, kataraktkirurgi og diagnostisk endoskopi (4).
I en studie med 543 tannekstraksjoner på 249 pasienter ble pasientene delt i fem grupper etter INR-verdi. Gjennomsnittsverdiene var henholdsvis 1,7; 2,3; 2,6; 3,3 og 3,8 (5). Det var ingen signifikant forskjell i postoperativ blødning mellom de fem gruppene. Det ble konkludert med at tannekstraksjoner kan utføres uten å seponere warfarin, når postoperativ blødning forebygges med lokale tiltak i munnhulen.
Flere andre studier konkluderer også med at dersom INR er ≤ 3,5 – 4 og det benyttes lokale tiltak for blødningskontroll, bør vanligvis ikke doseringen av warfarin forandres før oralkirurgiske inngrep (4) – (6, 8) – (10), selv om det fortsatt er usikkert hvor stor risikoøkningen egentlig er. Det kan diskuteres hvor høyt grensen bør settes. Ved nesten all behandling i dag skal INR være i området 2,0 – 3,0 med unntak av pasienter med høyrisiko mekaniske hjerteventiler (INR 2,5 – 3,5). Det anbefales derfor at norske tannleger i vanlig praksis, i hvert fall foreløpig, ikke utfører oralkirurgiske inngrep ved INR ≥ 3.