Gastrointestinale og kardiovaskulære bivirkninger
Evensen og medarbeidere går utover signifikante funn og konklusjoner fra originalmaterialene og en del viktige aspekter er utelatt eller feiltolket. De mener at konklusjonen fra VIGOR-studien burde være at naproksen generelt er tryggere enn rofecoxib (3). Det korrekte er at rofecoxib er tryggere med henblikk på gastrointestinale bivirkninger, og at naproksen er tryggest ut fra kardiovaskulære bivirkninger. Det er feil at lumiracoxib gav hyppigere kardiovaskulære komplikasjoner enn ibuprofen eller naproksen i TARGET-studien (4). Tallene er henholdsvis 23 versus 17 pasienter for hjerteinfarkt (første 12 måneder hos 18 000 pasienter) og forskjellen er ikke statistisk signifikant (4). Imidlertid var det 79 % reduksjon i risiko (p < 0,001) for magesår hos dem som brukte lumiracoxib versus dem som brukte de to andre medikamentene (5). Studien til Aw og medarbeidere (6) blir også feilsitert; den eneste signifikante effekt på blodtrykk var økt blodtrykk ved rofecoxib versus placebo, mens alle andre forskjeller for coxiber versus tradisjonelle ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) og placebo var ikke-signifikante.
Evensen og medarbeidere hevder at de kardiovaskulære bivirkningene er en klasseeffekt for COX-2-hemmere (1). Likevel trekker de frem andre studier som viser at rofecoxib gir økt insidens av hjerteinfarkt og hjertesvikt i forhold til både celecoxib og andre tradisjonelle NSAID-preparater (7).
I en foreløpig abstraktpublisert studie over 12 måneder med 7 000 eldre pasienter med kjente kardiovaskulære risikofaktorer (EDGE-studien) hadde etoricoxib tilsvarende insidens av kardiovaskulære hendelser som diklofenak (Barfah H, American College of Rhematology Annual Congress, San Antonio 2004.). Nyere data, inkludert foreløpige konklusjoner fra FDA, indikerer at samtlige ikke-steroide antiinnflammatoriske midler, bortsett fra acetylsalisylsyre, ved kontinuerlig langtidsbruk kan gi økt insidens av kardiovaskulære hendelser (8). Det er ikke dokumentasjon for at COX-2-hemmere, bortsett fra rofecoxib, er verre i så henseende.
Dette er også nylig bekreftet i en stor dansk kohortstudie over innleggelse for hjerteinfarkt; brukere av enten COX-2-hemmere eller NSAID-midler hadde økt risiko (9). To typer potensielle feilkilder ved studier av analgetika i populasjoner kan også nevnes i sammenheng med kohortstudier. Den ene er skjevheter i gruppene, ved at for eksempel enkelte med ukarakteristiske myalgiliknende smerter i bryst og skuldre bruker analgetika uten at de selv, eller den statistiske analyse, fanger opp at de egentlig har koronarsykdom. Den andre feilkilden er at bruk av effektive analgetika, for eksempel mot hofteartrose, kan føre til et mer aktivt liv og kraftigere fysisk utfoldelse, som hos enkelte kan øke risikoen for hjerte- og karhendelser.
Evensen og medarbeidere hevder det noe originale syn at celecoxib ikke er et COX-2-selektivt medikament. Dette bygges på en enkeltstudie med skjevheter i pasientfrafall underveis, hvor man ikke fant signifikant økt gastrointestinal sikkerhet sammenliknet med tradisjonelle NSAID-midler (1). I en systematisk metaanalyse av samtlige tilgjengelige studier konkluderes det imidlertid med at celecoxib gir en signifikant reduksjon av gastrointestinale hendelser sammenliknet med tradisjonelle midler (10).