Diskusjon
Dataene indikerer at pasienter med kronisk primær insomni effektivt kan behandles med en kombinasjon av søvnrestriksjon og stimuluskontroll. Før behandling klaget alle pasientene over alvorlige søvnplager og nedsatt funksjonsnivå på dagtid. I gjennomsnitt hadde søvnproblemene vart i ni år, og de fleste pasientene hadde prøvd forskjellige behandlingsråd, som for eksempel hypnotika, naturmidler, akupunktur og fotsoneterapi, uten tilfredsstillende effekt på søvnen.
Behandlingen reduserte total våkenhet om natten med nesten to timer. Søvneffektiviteten økte fra 65 % til 86 %. Søvneffektiviteten ligger over 85 % hos personer med normal søvn, og regnes som den beste parameteren for vurdering av søvn og behandlingseffekt (17). Pasientenes totale søvnlengde økte også signifikant, men denne parameteren regnes ikke som spesielt god når det gjelder å vurdere behandlingseffekt. Det er ikke uvanlig at pasienter rapporterer subjektivt bedre søvn, selv om søvnlengden ikke er økt. Dette forklares ved at de fleste foretrekker fem timer med sammenhengende søvn fremfor en total søvnlengde på seks timer oppstykket av flere oppvåkninger. Dette er en av grunnene til at søvneffektiviteten ofte benyttes i denne type forskning. Pasientenes selvrapporterte søvnkvalitet økte også signifikant. Det er verdt å bemerke at resultatene i denne undersøkelsen er oppnådd samtidig som forbruket av hypnotika ble redusert.
Selv om resultatene er oppløftende, vil jeg understreke flere svakheter ved denne undersøkelsen. Det er ingen randomisering eller bruk av egne kontrollgrupper. Resultatene baserer seg på subjektive data, ingen objektive data (for eksempel polysomnografi) er innhentet. Det foreligger heller ingen oppfølgingsdata for å vise om endringen i søvnmønster opprettholdes. Resultatene baserer seg på en gjennomgang av alle journaler i et gitt tidsrom som ledd i intern kvalitetssikring. Dette er imidlertid første norske undersøkelse av ikke-medikamentell behandling ved kronisk insomni. Fra utlandet foreligger det flere gode undersøkelser av denne type behandling, både med randomisering, kontrollgruppe, objektive data og oppfølgingsresultater (18 – 20). Disse undersøkelsene dokumenterer effekten av søvnrestriksjon og stimuluskontrollbehandling, både subjektivt og objektivt.
Ifølge en metaanalyse (59 behandlingsundersøkelser, 2 102 pasienter) er søvnrestriksjon og stimuluskontrollbehandling mest effektivt ved kronisk insomni (11). Resultatene av slik behandling viser at rundt 80 % av pasientene rapporterer bedre søvn (11). Stimuluskontrollbehandling har også vært prøvd ut i allmennpraksis (20). Seks allmennpraktikere i Canada deltok i undersøkelsen etter et tre timers opplæringskurs. Resultatene viste at 80 % av pasientene reduserte søvnlatensen, og forbruket av hypnotika ble redusert (20).
Det mest imponerende ved denne ikke-medikamentelle behandlingen er at den forbedrede søvnen ser ut til å holde seg over tid. Oppfølging med søvndagbøker fra seks måneder til to år etter avsluttet behandling har dokumentert at effekten vedvarer (11, 18, 20). I en nylig publisert randomisert kontrollert undersøkelse sammenliknet forfatterne effekten av farmakoterapi og atferdsterapi (kombinert stimuluskontroll, søvnrestriksjon, søvnhygiene og kognitiv terapi) hos pasienter over 55 år med kronisk primær insomni. Både farmakoterapi og atferdsterapi var effektive initialt, men den positive behandlingseffekten vedvarte kun for gruppen som fikk atferdsterapi (19). Her var oppfølgingstiden på to år.
Behandling med søvnrestriksjon og stimuluskontroll er ikke effektivt hos alle pasienter med kronisk primær insomni. Målsettingen med dette arbeidet var å vise at enkelte såkalt håpløse tilfeller med langvarige søvnplager kan hjelpes. Det er motiverende å være behandlende lege når pasienter som har prøvd ”alt” og nærmest gitt opp, likevel kan få tilbake tilfredsstillende søvn i løpet av et kortvarig strukturert behandlingsopplegg. Antall konsultasjoner var gjennomsnittlig fem, nokså likt det som rapporteres i andre undersøkelser (11). Det er tidligere dokumentert at pasienter med kronisk insomni sjelden viser tegn til spontan bedring (18), noe som sannsynliggjør at resultatene skyldes behandlingen. En forutsetning for at denne type behandling skal lykkes er at pasienten er motivert. Alle pasientene i denne undersøkelsen var motivert til å prøve ikke-medikamentell behandling av søvnplagene. Både søvnrestriksjon og stimuluskontrollbehandling er krevende behandlingsopplegg. Ofte forverres søvnen initialt. Slik behandling er derfor vanskelig å gjennomføre med pasienter som kun kommer på kontoret med et ønske om resept på et sovemiddel, og som ikke er interessert i å gjøre en innsats selv. Her gjelder det å gi grundig informasjon om ulemper ved langvarig hypnotikabruk, og å motivere pasienten for annen type behandling. Det er interessant å bemerke at undersøkelser fra utlandet viser at insomnipasienter foretrekker ikke-medikamentell fremfor medikamentell behandling av sine plager (10, 21). Om det er slik i Norge også, er uklart.