Behandling av brannskader i allmennpraksis

Førstehjelp og stabilisering ved større brannskade

Ved større og livstruende brannskader er det svært viktig å stabilisere pasienten og gjøre en grundig evaluering av skaden (ramme 2). Dersom pasienten er i brann, må brannen slukkes med pasienten liggende ned. Sørg for ikke å utsette deg selv for fare. Er pasienten bevisstløs, hes, stridorøs eller har brannskader på ansikt eller sirkulært på hals, vil vedkommende kunne få akutt luftveisobstruksjon. Det må være høy beredskap for intubasjon og kunstig ventilasjon. Oksygentilførsel skal gis dersom det er tegn til at pasienten har oppholdt seg i røykfylt rom eller har pustet inn skadelig gass. Pasienten legges da med overkroppen høyt. Brannskadepasienter har en svekket immunrespons og er svært utsatt for infeksjoner. Steroider skal derfor ikke gis selv om pasienten har inhalasjonsskade (3, 4).

Monitorer puls og blodtrykk. Fjern klær (klipp løs), men ikke om de er fastbrent (klipp rundt). Sørg for rask avkjøling under dusj eller rennende vann. Bruk så kaldt vann som pasienten klarer. Små barn må ikke kjøles med kaldere vann enn 28 – 30 °C. Avkjøl i minst 20 minutter eller til pasienten føler seg rimelig smertefri. Om man ikke skulle ha mulighet til å dusje pasienten, kan man legge kjølende brannskadekompresser (Water-Jel/Burn Shield) på de skadede områdene. Disse kompressene må ikke ligge på lenger enn en time. Sjekk at pasienten ikke blir hypoterm; dette er særlig viktig hos barn og kronisk syke. Is må aldri brukes til nedkjøling, da dette skader vevet ytterligere. Om det er kort vei til sykehus, bør man likevel prioritere å kjøle ned før videre transport av pasienten (1, 3).

Smertestillende midler gis dersom pasienten har store smerter. Alle bør få paracetamol med mindre det er kontraindisert. Avhengig av skadens størrelse og dybde, kan man legge til et antiinflammatorisk middel eller et opiat. Om skaden er så stor at den skadede trenger morfin intravenøst, skal man gi små repeterte doser, for eksempel 1 mg om gangen i begynnelsen, og så titrere seg frem til god analgesi (2). Gi boosterdose av tetanus- og difterivaksine med mindre pasienten er fullvaksinert eller det er mindre enn ti år siden siste vaksinasjon. Vaksine skal alltid gis ved forurensede sår (3).

Man må gjøre en klinisk evaluering av skadens dybde (tab 1) (fig 1 – 4). Nøyaktig beregning av skadens utbredelse som del av total kroppsoverflate er vanskelig og krever erfaring. Imidlertid er det viktig å gjøre et så godt estimat som mulig for å kunne beregne pasientens væskebehov. Da er «9-regelen» et greit utgangspunkt (fig 4), (2, 3). Pasientens håndflate med fingrer utgjør 1 % av kroppsoverflaten. Ved utregningen skal det bare tas med den delen av huden som er ødelagt (annen- og tredjegradsskade), og de områdene hvor huden bare er rød, som ved solforbrenning (førstegradsskade), regnes ikke med.

Dersom skaden omfatter større deler av kroppsoverflaten, skal pasienten ha intravenøs væskebehandling. Ved brannskade får man i tillegg til fordampningstap fra sårflatene en frigivelse av inflammatoriske mediatorer som gir økt kapillærpermeabilitet lokalt i det skadede området. Er skaden stor, vil det være økt karpermeabilitet også i ikke-brente områder. Det skjer en lekkasje av proteinrik væske ekstravasalt, noe som gir et stort interstitielt ødem, og det oppstår hypovolemi. Det må da legges inn én eller flere grove venekanyler, fortrinnsvis gjennom ubrent hud. Heng opp Ringer-acetat. Hold nøye regnskap med hvor mye intravenøs væske som gis. Nummerer gjerne posene med vannfast tusj, og la posene følge pasienten. For å styre væsketilskuddet første døgn, pleier man hos voksne å dosere væske etter følgende formel: 4 ml per kilo per prosent forbrent areal. Halvparten av denne væskemengden skal gis de første åtte timene etter skaden; resten fordeles over de neste 16 timene (3, 4).

Innlegging av blærekateter for måling av urinproduksjonen kan være nødvendig om skaden er stor. Om pasienten har blærekateter, slik at man kan måle urinmengde hver time, kan man gi væske inntil man får en timediurese på 0,5 – 1,0 ml per kilo kroppsvekt hos voksne og 1,0 – 2,0 ml per kilo kroppsvekt hos barn. Dette er en greiere måte å styre væsketilførselen på enn ved å bruke den nevnte formelen (3, 4).

Man skal gjøre sårstell før transport. Klipp vekk blemmer og vask såret med 0,1 % klorheksidin uten sprit. Etterskyll med sterilt 0,9 % natriumklorid. Legg på salvekompress og deretter kompresser fuktet med sterilt saltvann. Dekk med tørre kompresser. Elastisk gasbind eller elastisk nett brukes for å holde det hele på plass. Sørg for at bindet ikke strammer. Ansiktsskade bandasjeres ikke, men smøres med et tynt lag steril vaselin. Ettersom skaden skal vurderes på ny ved innkomst i mottakende avdeling, er det viktig ikke å dekke sårene med sølvsulfadiazinkrem. Denne kremen medfører, som tidligere nevnt, at det dannes en seig, fastsittende hinne (pseudoeschara) som gjør dybdevurderingen vanskelig.

Før transport må man ta kontakt med mottakende enhet slik at denne er forberedt på at det kommer en pasient med ressurskrevende skade. Mottakende enhet må også ha tid til ev. å konferere med Brannskadeavsnittet ved Haukeland Universitetssjukehus før transport. I følgeskrivet bør man notere ned vesentlige anamnestiske opplysninger, slik som tidligere sykdommer, kroniske tilstander, ev. rusproblematikk, allergier og medikamentbruk. I tillegg er det viktig for mottakende enhet å få rede på skademekanisme, skadetidspunkt, skadeutbredelse, skadedybde og hva som er gjort av stabilisering og behandling. Sikre deg at opplysningene følger pasienten til sykehuset.