Ultrasonografi ved akutt transitorisk iskemisk kolitt

Ragnar Eriksen Om forfatteren
Artikkel

Man skiller mellom to kliniske former for akutt iskemisk kolitt (1, 2). Komplisert iskemisk kolitt fører til gangren, perforasjon eller iskemisk striktur i tarmen. Insidensen øker med alderen. Akutt transitorisk iskemisk kolitt er den vanligste formen, og presenterer seg oftest ved akutte magesmerter etterfulgt av blodig diaré. Det kliniske bildet er likevel fredelig, pasientene utvikler ikke tegn til peritonitt, og symptomene avtar spontant i løpet av få dager. Det kreves ingen spesifikk behandling, men pasientene vil kunne ha behov for intravenøs væsketilførsel og smertestillende medisiner de første 2 – 3 dagene.

Ved akutt transitorisk iskemisk kolitt er venstre colon – som forsynes av a. mesenterica inferior – affisert hos 75 % av pasientene. Rectum forsynes både med mesenterielt blod og med blod fra iliacakarene, og unnslipper vanligvis den iskemiske skaden. Affeksjon av høyre colonhalvdel gir ofte alvorligere tarmiskemi enn på venstre side (3).

Tilstanden har økende insidens med økende alder, men kan også forekomme hos unge voksne (4, 5). Sykdommen opptrer hyppigere hos kvinner enn hos menn, og kjønnsforskjellen er mest markert hos pasienter under 50 år. Prognosen er god, de fleste får ikke tilbakefall, og det blir vanligvis ingen sekveler i tarmen. Til tross for at man kjenner til flere risikofaktorer, er etiologien hos den enkelte pasient ukjent i omtrent halvparten av tilfellene (6 – 8).

Diagnosen baseres på det kliniske bildet (4), endoskopiske funn (4, 9) og histologi (10). Røntgen oversikt abdomen er som regel normal, røntgen colon med bariumklyster og CT abdomen kan vise fortykket tarmvegg 2 – 3 dager etter sykdomsdebut (11). De patologiske forandringene som medfører akutt iskemisk kolitt, omfatter blodkarene nær eller i selve tykktarmen, mens de tilførende karene er uaffisert. Selektiv mesenteriell angiografi har derfor liten plass i diagnostikken (12). Blodprøvene kan vise lett leukocytose og lett forhøyet CRP og SR, men er ellers normale (5).

Ultrasonografi har vært lite brukt som diagnostisk hjelpemiddel ved denne tilstanden. I tillegg til kasuistikker er det publisert relativt få studier, og pasientmaterialet er begrenset (13 – 15). I det affiserte tarmsegmentet viser todimensjonal ultrasonografi fortykket tarmvegg med ultrasonografisk utviskede vegglag, redusert eller opphevet peristaltikk samt væske eller luft proksimalt for det syke området (11, 13, 14). Fargedoppler gir, i motsetning til ved akutt inflammatorisk tarmsykdom, kun svake signaler fra tarmveggen, og signalene kan dessuten være vanskelig å påvise (13, 16). Dersom man ikke kan påvise arteriell sirkulasjon fra murale kar ved hjelp av pulset doppler, indikerer det alvorlig iskemi. Bruk av dopplerteknikk kan derfor ha prognostisk betydning i evalueringen av akutt iskemisk kolitt (11). Analyse av blodstrømmens profil i tarmveggen viser signifikant høyere resistensindeks ved akutt transitorisk iskemisk kolitt enn ved akutt inflammatorisk tarmsykdom (13). Metoden har ikke tidligere vært beskrevet i Tidsskriftet.

Formålet med denne presentasjonen er å meddele våre erfaringer ved bruk av transabdominal ultrasonografi hos 12 pasienter med akutt transitorisk iskemisk kolitt.

Materiale og metode

De siste tre årene er ni kvinner og tre menn innlagt ved Ålesund sjukehus med diagnosen akutt transitorisk iskemisk kolitt. Aldersfordelingen er vist i figur 1. Alle hadde akutt innsettende magesmerter etterfulgt av blodig diaré, og ble undersøkt endoskopisk uten forhåndstømming av tarmen i løpet av et døgn etter innleggelsen. Biopsier ble tatt både fra patologisk og fra normal tarmvegg. Kontrollendoskopi ble ikke utført. Pasientene ble innlagt 2,4 ± 0,7 døgn etter smertedebut. Transabdominal ultrasonografi ble gjennomført ved innleggelsen samt ved kontroll 6,5 ± 2,6 dager etter at symptomene startet. Pasientene ble undersøkt med Hitachi EUB 6000 ultralydapparat med multifrekvent 3,5 – 7,5 MHz sektor lydhode av type EUP C524, der det kun ble brukt 7,5 MHz. Todimensjonal ultrasonografi ble brukt for å vurdere veggstrukturen samt måle maksimal veggtykkelse i tarmen. Power-doppler gir en sensitiv visuell fremstilling av blodsirkulasjon med lave hastigheter (17), og ble brukt for å påvise hyperemi i slimhinnen. Signalene ble vurdert etter en skala på tre: sterke, svake eller ingen signaler. Veiledet av signalene fra power-doppler kunne samlevolumet ved pulset doppler plasseres korrekt og registrere arterielle signaler fra murale blodkar. Signalene ble fremstilt i et spektrogram, med tiden langs x-aksen og hastigheten langs y-aksen (18). Ved dupleksundersøkelse ble det gjort analyse av spektrogrammet, der blodstrømmens profil i murale kar ble uttrykt som resistensindeks (RI = Vmaksimum systole – Vendediastole/Vmaksimum systole) (18) og systolisk akselerasjonstid (SAT = tid fra start av systole til maksimal hastighet i systolen). Systolisk akselerasjonstid samt maksimal hastighet under systolen ble også målt i tilførende mesenterielle blodkar. Målingene i tarmveggen ble gjentatt ved kontroll, og resultatene ble sammenliknet med akuttfasen.

Aldersfordelingen blant våre pasienter. X-aksen angir alder, y-aksen viser antall pasienter i de ulike aldersgruppene. Figuren viser også normalfordelingskurven og gjennomsnittsalderen i materialet

Tallverdier er angitt som gjennomsnitt ± standardavvik. Måleresultater i akuttfasen og ved kontroll er analysert med Students t-test av pardata, der p < 0,05 er oppfattet som statistisk signifikant. Statistiske beregninger og grafisk fremstilling er gjort i SPSS for windows, versjon 11.0.

Resultater

Endoskopi og histologi

Hos alle pasientene ble det endoskopisk påvist lesjoner i slimhinnen med utseende forenlig med akutt iskemisk kolitt (3, 9). To pasienter hadde affeksjon av høyre colon, resten hadde patologiske forandringer i sigmoideum og descendens. Histologi fra affisert slimhinne bekreftet diagnosen hos ti pasienter, mens det hos to ble påvist uspesifikke forandringer.

Todimensjonal ultrasonografi

I den affiserte delen av colon viste todimensjonal ultrasonografi transmurale forandringer hos alle pasientene, med opphevet ultrasonografisk lagdeling og redusert eller opphevet peristaltikk samt luft eller væskeansamling proksimalt for det iskemiske området. I akuttfasen var veggtykkelsen 9,0 ± 1,7 mm, ved kontroll 4,2 ± 0,7 mm, p < 0,0005. De sonografiske forandringene viste mer utbredt patologi enn det man kunne påvise ved endoskopi, både i tarmens lengderetning og tverrsnitt.

Power-doppler

Signalene var asymmetrisk lokalisert i tarmveggen. I akuttfasen ble det registrert sterke signaler hos to pasienter, hos de øvrige var det svake signaler (e-fig 2). Ved kontroll var signalene ikke mulig å påvise hos tre pasienter, for øvrig var de uendret.

Figur 2  Pasient med akutt transitorisk høyresidig iskemisk kolitt. a) Todimensjonal ultrasonografi av midtre transversum. Lumen er markert med piler, serosa med pilhoder. Tarmveggen har delvis utviskede ultrasonografiske vegglag. Maksimal veggtykkelse måles til 11,8 mm, men avtar gradvis i distal retning (8,9 – 4,7 mm). b) og c) Kombinert todimensjonal ultrasonografi, power-doppler og pulset doppler. Lumen er markert med piler. Power-doppler viser sparsomme signaler fra tarmveggen, pulset doppler fanger opp signaler fra en arterie lokalisert i muscularis propria (bred pil), analyse av spektrogrammet måler resistensindeks 0,75 (b) og systolisk akselerasjonstid 0,136 s (c). Verdiene er regnet ut automatisk av maskinen og presenteres øverst til venstre i bildet etter at ønsket område i spektrogrammet er markert. d) og e) Proksimale transversum nær høyre fleksur fire dager senere. Veggtykkelsen varierer mellom 4,0 – 6,2 mm, det er væske i lumen (L) og sterkere signaler ved power-doppler (bred pil). Systolisk akselerasjonstid måles til 0,059 s (d) og resistensindeks til 0,63 (e)

Resistensindeks

I akuttfasen var resistensindeksen i murale blodkar 0,72 ± 0,08, ved kontroll 0,62 ± 0,09, p = 0,010.

Systolisk akselerasjonstid

I akuttfasen var systolisk akselerasjonstid i tarmen 0,144 ± 0,054 ms, mens den ved kontroll ble målt til 0,070 ± 0,023 ms, p = 0,001. Systolisk akselerasjonstid i mesenterielle kar kunne måles hos ni pasienter, og var 0,070 ± 0,010 ms – nærmest identisk med det som ble funnet i tarmveggen ved kontroll (p = 0,969). Hos to pasienter med høyresidig kolitt ble målingene gjort i a. mesenterica superior, mens resten av målingene ble gjort i a. mesenterica inferior.

Maksimal hastighet i systole

Den maksimale systoliske hastigheten i mesenterielle kar ble målt til 54,1 ± 13,4 cm/s. Vinkelen mellom blodkaret og lydbølgene var under 60 grader, og registreringene ble gjort 1 cm etter avgangen fra aorta.

Diskusjon

Hos mange pasienter finner man ingen tilgrunnliggende årsak til den iskemiske episoden, selv om mange risikofaktorer er beskrevet (6 – 8). Mulige medvirkende årsaker hos våre pasienter er angitt i tabell 1. Flere forfattere beskriver tilstanden både hos eldre og hos unge voksne, noe også denne studien bekrefter (fig 1).

Tabell 1  Mulige medvirkende årsaker til akutt transitorisk iskemisk kolitt blant våre pasienter

Risikofaktorer

Antall pasienter

Høy alder (> 80 år)

4

Hjertesvikt/digitalis

1

Diabetes mellitus/røyking

1

Venstresidig nyregraft

1

Raynauds fenomen

1

Obstipasjon

1

Lang flyreise

1

Kjerneantistoffer (positiv ANA,  SSA og SSB)

1

Lave verdier av maksimal systolisk hastighet i tilførende kar viste at det ikke forelå signifikante avgangstenoser hos noen av pasientene. Det er derfor sannsynlig at årsaken til den iskemiske skaden satt enten i de murale blodkarene eller i arterier eller vener nær tarmveggen. Studien støtter derfor undersøkelser gjort med selektiv mesenteriell angiografi, der man som regel ikke kan påvise patologi.

I denne studien (fig 3) ble den maksimale veggtykkelsen i tarmen halvert i løpet av få dagers observasjonstid. Systolisk akselerasjonstid i murale kar (som i motsetning til resistensindeks ikke tar hensyn til blodets hastighet i diastolen) ble også halvert i løpet av observasjonstiden, og ble samtidig sammenfallende med tilsvarende målinger i de tilførende mesenterielle karene. Dette parameteret er så vidt vi kjenner til ikke tidligere beskrevet ved akutt iskemisk kolitt, men synes å kunne være et godt supplement til resistensindeks dersom man ønsker å analysere de hemodynamiske forandringene ved denne sykdommen.

Veggtykkelse (a), systolisk akselerasjonstid (b) og resistensindeks (c) i colon ved akutt iskemisk kolitt. Diagrammene viser akuttfasen til venstre og kontrollfasen til høyre, og angir medianverdi (horisontal strek i boksen), 25 %- og 75 %-fraktiler (ytterkantene av boksen) samt minimums- og maksimumsverdier i materialet (utstikkerne oppover og nedover fra ytterkantene av boksen)

Resistensindeks øker når endediastolisk hastighet avtar. Med så svake dopplersignaler fra murale blodkar som ved akutt iskemisk kolitt, står man i fare for å nærme seg eller til og med komme under deteksjonsgrensen for pulset doppler i diastolen. Dette kan medføre falsk høy verdi av indeksen, særlig i akuttfasen hvor tarmsirkulasjonen er mest påvirket.

Resistensindeks var lavere og systolisk akselerasjonstid kortere ved kontroll enn i akuttfasen. Begge oppfattes som uttrykk for reperfusjonshyperemi, der den patologiske motstanden mot gjennomblødningen i tarmen spontant reduseres eller oppheves i løpet av sykdomsforløpet.

Til tross for få pasienter viser studien at ultrasonografi kan gi diagnostisk tilleggsinformasjon utover endoskopi ved akutt transitorisk iskemisk kolitt.

Konklusjon

Ved akutt transitorisk iskemisk kolitt kan transabdominal ultrasonografi påvise den iskemiske skaden og følge utviklingen av sykdommen over tid hos den enkelte pasient.

Anbefalte artikler