Kjennetegn ved solo- og gruppepraksiser i norsk allmennmedisin

Jostein Grytten, Irene Skau, Rune Sørensen Om forfatterne
Artikkel

Det er en voksende internasjonal faglitteratur om etablering av gruppepraksiser (1 – 3). Mye av denne litteraturen er knyttet opp mot de store helsereformer i for eksempel Storbritannia og USA, og disse reformenes betydning for organisering av allmennpraksis. Det har vært en kraftig vekst i slike praksisformer. For eksempel falt andelen leger i USA som arbeidet i solopraksis fra 48 % til 29 % i perioden 1983 – 94 (3).

I likhet med andre land det er naturlig å sammenlikne seg med, har det også vært reformer i både allmennlege- og sykehustjenesten i Norge. Disse reformene er imidlertid mer moderate enn for eksempel reformene som har vært i den britiske og amerikanske helsetjenesten. Like fullt er det interessant å se på hvorvidt legepraksisene også er blitt større i Norge i lys av for eksempel fastlegereformen. Bedre tilgjengelighet og bedre kvalitet i allmennlegetjenesten var en av begrunnelsene for innføringen av fastlegeordningen (4). I den grad legene best kan ivareta hensynene til kvalitet og tilgjengelighet i en praksis med flere leger, kan det også ha vært en vekst i gruppepraksiser i forbindelse med innføringen av reformen. For eksempel stiller fastlegeordningen krav om at legen må skaffe vikar ved fravær. Dette kan være enklere å få til dersom man arbeider i praksis med flere leger enn om man arbeider alene.

Formålet med studien er å beskrive endringer i praksisstørrelse før og etter fastlegereformen. Vi vil også beskrive hvordan listelengde, bruk av fellesliste, konsultasjoner, arbeidstid og bruk av laboratorieutstyr i praksisen varierer med praksisstørrelse samt å belyse tilgjengelighet til fastlegen i store praksiser sammenliknet med i små praksiser. Artikkelen bygger delvis på data publisert i en forskningsrapport utarbeidet av Grytten og medarbeidere (5).

Materiale og metode

Dataene er hentet fra en omfattende spørreundersøkelse blant fastleger høsten 2002. Administrering og gjennomføring av undersøkelsen ble foretatt av Legeforeningens forskningsinstitutt. Skjema ble sendt ut til i alt 3 355 fastleger. 67 skjemaer kom uåpnet i retur. 2 306fastleger har besvart skjemaet, noe som gir en svarprosent på 70. En bortfallsanalyse viser at representativiteten er god både med hensyn til kjønns- og aldersfordelingen og for fordelingen av leger ut fra kommunestørrelse (5). Undersøkelsen ble utført anonymt. Legene ble spurt om hvor mange leger som arbeidet i praksisen i 2002 og antallet leger de arbeidet sammen med i praksis før fastlegereformen ble innført. Legene ble også bedt om å oppgi antall personer på legens liste, om det er etablert fellesliste i praksisen, antall konsultasjoner, antall kurative arbeidstimer og antall timer til administrasjon i en vanlig arbeidsuke, hva slags laboratorieutstyr det er i praksisen og ventetiden for å få time i dager for ikke-øyeblikkelig hjelp.

For å isolere effekten av praksisstørrelse fra andre størrelser som også påvirker tjenestetilbudet, ble det utført en multippel regresjonsanalyse. Separate analyser ble utført med følgende avhengige variabler: antall konsultasjoner per uke, kurativ arbeidstid per uke, antall konsultasjoner per kurativ arbeidstime og ventetid for time i dager for ikke-øyeblikkelig hjelp. Det ble tatt logaritmen av alle de avhengige variablene. Følgende kontrollvariabler ble inkludert i analysene: legenes kjønn og alder, kjønns- og alderssammensetningen på pasientene i praksis, hvorvidt legen er spesialist i allmennmedisin eller ikke samt kommunestørrelse. Siden de uavhengige variablene er dummy-variabler, kan regresjonskoeffisientene tolkes som prosentvise avvik fra referansekategorien.

Resultater

Før fastlegereformen ble innført var 18 % av allmennlegene i solopraksis (tab 1). Bare 4 % av legene arbeidet i praksiser med mer enn seks leger. Nesten halvparten av legene arbeidet i en praksis med 3 – 4 leger. Vel ett år etter at reformen ble innført, har det vært en svak nedgang i andelen solopraksiser og det har vært en svak økning i praksiser med mer enn fem leger.

Tabell 1  Solopraksis og praksis med flere leger før og etter fastlegereformen. Andel leger i prosent

Før fastlegereformen (%)

Etter fastlegereformen (%)

Praksisform

Alle leger

Kvinner

Menn

< 35 år

35 – 49 år

≥ 50 år

Alle leger

Kvinner

Menn

< 35 år

35 – 49 år

≥ 50 år

Solopraksis

18

13

20

4

11

30

15

9

17

4

8

27

2 leger

20

18

20

21

21

18

19

18

20

23

20

18

3 – 4 leger

41

46

40

44

47

34

42

45

41

42

47

35

5 – 6 leger

16

18

15

19

16

15

19

22

17

22

20

17

> 6 leger

4

5

5

12

5

3

5

6

5

9

5

3

(n = 2 104)

(n = 593)

(n = 1 506)

(n = 156)

(n = 1 089)

(n = 845)

(n = 2 213)

(n = 654)

(n = 1 554)

(n = 235)

(n = 1 108)

(n = 856)

Det er en overvekt av mannlige leger som arbeider i solopraksis, mens det er en tendens til at en høyere andel kvinnelige leger jobber i praksiser med mer enn fem leger. Solopraksiser er også mest utbredt for leger over 50 år. Det er en klar tendens til at leger som arbeider i solopraksis ønsker å arbeide i en større praksis (tab 2). Dette ønsket er spesielt uttalt for leger under 35 år og for kvinnelige leger. I praksiser med 3 – 6 leger ønsker over 80 % av legene å fortsette som nå.

Tabell 2  Ønsket praksisstørrelse. Andel leger i prosent

Ønsket praksisstørrelse

Ønsker å fortsette som nå (%)

Ønsker å arbeide i praksis med flere leger (%)

Ønsker å arbeide i praksis med færre leger (%)

Alle leger

72

21

7

Solopraksis i alt

60

40

Kvinner

53

47

Menn

61

39

< 35 år

22

78

35 – 49 år

52

48

≥50 år

64

36

2 leger i alt

55

44

1

Kvinner

50

50

0

Menn

56

42

2

< 35 år

33

67

0

35 – 49 år

53

46

1

≥50 år

65

33

2

3 – 4 leger i alt

82

12

6

Kvinner

78

15

7

Menn

83

11

6

< 35 år

70

25

5

35 – 49 år

83

11

6

≥50 år

85

9

6

5 – 6 leger i alt

83

4

13

Kvinner

84

3

13

Menn

82

5

13

< 35 år

90

2

8

35 – 49 år

79

5

16

≥50 år

85

4

11

> 6 leger i alt

71

4

26

Kvinner

68

3

29

Menn

72

4

24

< 35 år

52

10

38

35 – 49 år

78

2

20

≥50 år

68

3

29

Den gjennomsnittlige listelengden per lege avtar med økende antall leger i praksisen (tab 3). I alt 8 % av legene arbeider i praksiser hvor det er etablert fellesliste. Det er flest felleslister i praksiser med mer enn seks leger. Ventetiden for time for ikke-øyeblikkelig hjelp er i gjennomsnitt ti dager for leger i solopraksis, mens den er 14 dager for leger i praksiser med mer enn seks leger.

Tabell 3  Praksisstørrelse og trekk ved praksisen

Praksisstørrelse

Solopraksis (n = 332)

2 leger (n = 433)

3 – 4 leger (n = 925)

5 – 6 leger (n = 413)

> 6 leger (n = 110)

Gjennomsnittlig listelengde per lege

1 358

1 303

1 273

1 234

1 203

Andel leger som arbeider i gruppepraksis der det er etablert fellesliste (%)

9

5

11

18

Gjennomsnittlig ventetid for ikke-øyeblikkelig hjelp (dager) per lege

10

11

13

13

14

Gjennomsnittlig antall konsultasjoner per uke per lege

92

86

81

79

78

Gjennomsnittlig antall kurative arbeidstimer per uke per lege

30,1

28,4

27,7

27,6

26,8

Gjennomsnittlig antall konsultasjoner per time per lege

3,3

3,4

3,2

3,2

3,6

Gjennomsnittlig antall timer til administrasjon per uke per lege

9,1

7,8

7,6

7,7

7,2

Laboratorieutstyr i praksis – gjennomsnitt¹

2,8

3,0

3,1

3,2

3,5

Andel leger som arbeider i praksis der det er praktiserende spesialist(er) med annen  spesialitet enn allmennmedisin (%)

0

13

17

20

39

Andel pasienter henvist til spesialist/poliklinikk/røntgen per uke per lege (%)

25,2

25,4

25,7

24,6

24,7

[i]

[i] ¹  Alle svar er gitt på en skala fra 1 til 4 der 1=«Ingen analyser utføres, ev. minimalt som kun Hb og urin», 2 = «Enkelt laboratorieutstyr (f.eks. Hb, blodsukker, SR, CRP)», 3 = «Middels avansert utstyr (alternativ 2 + f.eks. flere immunologiske tester, INR, Hb A1c, EKG)», 4 = «Avansert utstyr (f.eks. celleteller eller tørrkjemi)»

Leger i små praksiser har flere konsultasjoner, og de har flere kurative arbeidstimer enn leger i større praksiser. Antall konsultasjoner per time er om lag det samme for alle praksisstørrelser opp til og med praksiser med seks leger.

I tabell 4 presenteres resultater hvor det er kontrollert for pasientsammensetningen, legekarakteristika og kommunestørrelse. Et hovedfunn er at tjenestetilbudet i form av antall konsultasjoner per lege og antall kurative arbeidstimer per lege faller med praksisstørrelse. Effektiviteten målt som antall konsultasjoner per time er uavhengig av praksisstørrelse. Ventetiden for time er lengst i praksiser med 3 – 5 leger. Mannlige leger har flere konsultasjoner og flere kurative arbeidstimer enn kvinnelige leger. Antall konsultasjoner per lege er høyere i store kommuner enn i små kommuner.

Tabell 4  Effekter av praksisstørrelse etter kontroll for pasientsammensetning, kjennetegn ved legen og kommunestørrelse. Multippel regresjonsanalyse. Kontinuerlige variabler på logaritmeform

Variabler

Konsultasjoner per uke

Kurative arbeidstimer per uke

Konsultasjoner per time

Ventetid på time

Konstant

3,846

3,02⁶

0,83⁶

1,37⁶

Praksisstørrelse¹

Praksis med 2 leger

–0,02

–0,07⁶

0,05

0,11

Praksis med 3 – 4 leger

–0,09⁶

–0,09⁶

–0,0001

0,21⁶

Praksis med 5 – 6 leger

–0,11⁶

–0,09⁶

–0,03

0,18⁶

Praksis med mer enn 6 leger

–0,13⁶

–0,08

–0,05

0,14

Legekarakteristika

Mannlig lege

0,18⁶

0,13⁶

0,06⁶

–0,26⁶

Lege i aldersgruppen 35 – 49 år²

0,02

0,01

0,01

–0,03

Lege i aldersgruppen ≥50 år²

–0,01

0,02

–0,03

–0,04

Spesialist i allmennmedisin

0,05⁶

0,07⁶

–0,01

0,22⁶

Pasientsammensetning

26 – 50 % av listepasientene er kvinner³

0,05

0,05

–0,01

–0,34⁶

51 – 75 % av listepasientene er kvinner³

0,05

0,07

–0,04

–0,12

> 75 % av listepasientene er kvinner³

0,06

0,07

–0,02

0,05

21 – 50 % av listepasientene er > 60 år⁴

0,01

0,02

–0,01

0,22⁶

> 50 % av listepasientene er > 60 år⁴

0,01

0,01

0,01

0,30⁶

Kommunestørrelse

Kommune med 2 000 – 5 000 innbyggere

0,15⁶

0,01

0,14

0,81⁶

Kommune med 5 000 – 10 000 innbyggere

0,36⁶

0,10

0,26⁶

0,86⁶

Kommune med 10 000 – 20 000 innbyggere

0,33⁶

0,09

0,24⁶

0,99⁶

Kommune med > 20 000 innbyggere

0,40⁶

0,13

0,28⁶

0,65⁶

0,12

0,06

0,02

0,10

(N)

2 080

2 113

2 059

2 058

[i]

[i] ¹  Referansekategori = Solopraksis

²  Referansekategori = Under 35 år

³  Referansekategori = Inntil 25 % av listepasientene er kvinner

⁴  Referansekategori = Inntil 20 % av listepasientene > 60 år

⁵  Referansekategori = < 2 000 innbyggere

⁶  P ≤0,05

Diskusjon

Et viktig funn i denne undersøkelsen er at få leger arbeider i solopraksis. Dette er svært forskjellig fra situasjonen for bare 25 år siden. I en studie fra 1978, som omfattet 1 305 allmennleger og som var representativ for populasjonen av allmennleger, oppgav hele 65 % av legene at de jobbet alene (6). Av de legene som da jobbet sammen, arbeidet mer enn 50 % i en gruppe på bare to leger.

Det er flere aktuelle forklaringer til at vi ikke finner noen vesentlig økning i andelen leger som arbeider i gruppepraksiser etter reformen. En forklaring er at før fastlegereformen ble innført, var andelen leger som arbeidet i solopraksiser allerede lav (tab 1). Legene som arbeider i solopraksiser, er hovedsakelig eldre. Disse legene har en relativ kort yrkesaktiv periode igjen i praksis – de ønsker trolig ikke å ta bryderiet med å endre praksisform gitt den tiden de har igjen å arbeide. Ellers er det grunn til å tro at praksisstørrelse er bestemt av behovet for faglig fellesskap, vaktbelastning og tilgjengelighet gjennom uken. Fastlegereformen berører ikke disse forholdene direkte, i hvert fall ikke på kort sikt. Dette kan derfor også være en forklaring på at det ikke er særlig økning i andelen leger som arbeider i gruppepraksis etter reformen.

Et annet forhold som også kan ha betydning, er at de norske fastlegene, selv under fastlegereformen, bærer en lav risiko for uforutsette utgifter til pasientbehandling. Dette skyldes blant annet at fastlegenes inntekter fra basistilskuddet er lavt sammenliknet med stykkprisinntektene. I gjennomsnitt forventes det at basistilskuddet skal utgjøre om lag 30 % av allmennlegenes inntekter, de resterende inntektene er ment å komme fra stykkprisinntekter (egenandeler og trygderefusjoner) (4). Med en såpass lav del av inntekten fra basistilskuddet er risikoen for svingninger i de norske allmennlegenes næringsinntekt relativt lav. I tillegg er finansieringen av allmennlege-, spesialist- og sykehustjenesten atskilt fra hverandre. Det vil si at allmennpraktikeren ikke bærer noen kostnader ved å henvise sine pasienter til spesialist eller sykehus. Dette er forskjellig fra mange av allmennlegene som arbeider i British National Health Services eller under Managed Care i USA. I den britiske og amerikanske helsetjenesten bærer allmennlegene mye av kostnadene knyttet til usikkerheten med hvilket behov pasientpopulasjonen har for spesialistbehandling. Dette tilsier også at disse allmennlegene, i motsetning til de norske, søker til relativt store gruppepraksiser for å fordele noe av risikoen knyttet til kostnadene for spesialistbehandling (7).

Det er liten forskjell i antall konsultasjoner per time ut fra praksisstørrelse (tab 4). En tolkning er at det er ingen eller bare små stordriftsfordeler ved at flere leger arbeider sammen. For eksempel kan gruppepraksisene være tunge å administrere. De involverer mye personell, og koordineringskostnadene ved å drive selve praksisen kan være høye. For praksiser på to eller flere leger er det da også bare små forskjeller mellom små og store grupper i hvor mye tid hver lege bruker til administrasjon (tab 3).

Med økende praksisstørrelse reduseres arbeidstiden i praksis, og dermed også antall konsultasjoner per lege. Dette funnet støttes også av en studie utført av Statistisk sentralbyrå i 1998 med et utvalg på 524 allmennleger (8). Redusert arbeidstid med økende praksisstørrelse er delvis en effekt av kjønn. Gruppepraksiser tiltrekker seg kvinnelige leger, og disse foretrekker også kortere arbeidstid enn sine mannlige kolleger (9 – 10). I en studie av norske allmennpraktikeres praksisprofil er for eksempel den gjennomsnittlige arbeidstiden for mannlige og kvinnelige allmennleger henholdsvis 37,5 og 33,2 timer per uke (10). Men det er også slik at leger i gruppepraksiser jobber mindre, uavhengig av legenes kjønn (tab 4). Gruppepraksisen kan være en fin løsning for de som ønsker seg redusert arbeidstid, ikke minst siden praksisen er åpen for forespørsler og henvendelser selv om en enkelt lege ikke er til stede hele tiden.

Ventetiden for ikke-øyeblikkelig hjelp øker noe med praksisstørrelse. Dette kan være et resultat av at fastleger i større praksiser arbeider litt mindre enn leger i for eksempel solopraksiser (tab 3). Med kortere arbeidstid reduseres også legens faktiske tilgjengelighet – den tiden som er til disposisjon for pasientbehandling blir kortere. Ventetiden for ikke-øyeblikkelig hjelp er kortest i kommuner med mindre enn 2 000 innbyggere. Dette kan forklares med at legedekningen, og dermed også tilgjengeligheten, er høyere i små kommuner sammenliknet med i store kommuner. For eksempel var det i 2001 14,0 legeårsverk per 10 000 innbyggere i kommunehelsetjenesten i kommuner med mindre enn 2 000 innbyggere. Tilsvarende tall i kommuner med mer enn 50 000 innbyggere var 8,2 (11).

Undersøkelsen viser også at store praksiser har et mer sammensatt personell enn små praksiser (tab 3). Om lag 40 % av legene som arbeider i praksis med mer enn seks leger, arbeider sammen med leger som har en annen type spesialitet enn allmennmedisin. Samtidig har disse praksisene mer avansert utstyr for testing og prøvetaking. Dette er en type multispesialitetspraksiser som representerer en annen type praksisform enn den mer tradisjonelle gruppepraksisen med 2 – 4 leger. Vi vet lite om hvordan slike praksiser fungerer.

Forfatterne vil takke Olaf Aasland for bistand ved innsamling av data og Norges forskningsråd for finansiell støtte.

Anbefalte artikler