Diskusjon og konklusjon
Vi har beregnet en lavere andel brystbevarende kirurgi for perioden 1993 – 95 enn Lundgren og medarbeidere (12), som fant at andelen i perioden 1990 – 95 var 19,7 %. Andelen i 1993, 1994 og 1995 var beskrevet å være henholdsvis 20 %, 18 % og 21 %. Til sammenlikning er våre tall henholdsvis 14 %, 12 % og 15 %.
Denne forskjellen kan tilskrives ulike årsaksforhold. I vår undersøkelse er alle kvinner med fjernmetastaser (cM1 og/eller pM1) på diagnosetidspunktet utelatt. Norsk Pasientregister (NPR) har ikke mulighet til å vurdere stadiefordeling eller hvorvidt et behandlingsregime har kurativt eller palliativt siktemål. Andelen brystbevarende kirurgi som Lundgren og medarbeidere fant, er trolig et overestimat delvis betinget i at diagnostiske biopsier hos pasienter med utbredt sykdom er regnet som brystbevarende kirurgi. I tillegg vil en del brystbevarende prosedyrer ende som mastektomier ved reoperasjon etter funn av svulstvev i reseksjonsrendene.
Forskjellen mellom Lundgren og medarbeideres tall og våre registreringer kan videre skyldes feildiagnoser i Norsk Pasientregister hvor en tentativ malign diagnose er innrapportert og ikke endret, etter en histologisk revisjon, til benign tilstand.
Kreftregisterets forskningsrapport nummer 2 – 2000 evaluerer prøveprosjektet for Mammografiprogrammet 1996 – 2000 (11). I vår undersøkelse finner vi lavere andeler brystbevarende kirurgi i screeningaldersgruppen 50 – 69 år i periodene 1996 – 98 og 1999 – 2001 i fylkene Akershus, Hordaland, Oslo og Rogaland enn i Kreftregisterets egen evalueringsrapport (11).
Ulike faktorer bidrog til dette. Periodene i vår undersøkelse, 1996 – 98 og 1999 – 2001, er ikke helt overlappende med de to rundene av prøveprosjektet 1996 – 98 og 1998 – 2000. Videre har alle landets sykehus bidratt til Kreftregisterets datamateriale som vi har brukt i denne analysen. Mammografiprogrammets analyser derimot, var begrenset til fem sykehus i fire fylker og inkluderte verken krefttilfeller diagnostisert mellom de to rundene av prøveprosjektet (intervallkreft) eller krefttilfeller hos kvinner som ble invitert, men som ikke møtte til mammografiundersøkelse.
Andelen brystbevarende kirurgi steg gjennom perioden 1993 – 2001. Denne utviklingen har man også observert i andre land (13). Den kan skyldes, foruten økt andel brystkreft i tidlig stadium diagnostisert via mammografiscreening i og utenfor de organiserte screeningprogrammene, økt bevissthet hos kirurgene og bedret dokumentasjon av operasjonsmetodens sikkerhet, samt økt etterspørsel fra stadig mer opplyste pasienter.
Den høyeste andelen brystbevarende kirurgi forekom hos kvinner yngre enn 70 år og denne andelen steg markant i perioden 1996 – 2001. Stigningen i aldersgruppen 50 – 69 år kan ses på bakgrunn av oppstart av prøveprosjekt for Mammografiprogrammet i 1995. For kvinnene yngre enn 50 år kan organisert mammografiscreening av kvinner i aldersgruppen 45 – 49 år i Oslo fra og med 2000 ha bidratt til økningen i andel brystbevarende kirurgi.
Blant kvinner eldre enn 70 år var andelen brystbevarende kirurgi tilnærmet konstant. Flere momenter forklarer manglende bruk av brystbevarende operasjon i denne aldersgruppen. Wyld og medarbeidere (14) fant at kvinner eldre enn 70 år ble diagnostisert med mer langtkommen brystkreft og ble behandlet mindre intensivt enn yngre kvinner. Mer avansert stadium, høyere forekomst av komorbiditet, mindre vektlegging av kosmetisk resultat og ønske om den enklest gjennomførbare behandling kan være momenter som favoriserer en mastektomi fremfor en brystbevarende prosedyre.
Andelen brystbevarende kirurgi i Norge i perioden 1993 – 2001 steg i alle deler av landet, men det var store fylkesvise forskjeller. Allerede i perioden 1993 – 95, før oppstart av prøveprosjektet for Mammografiprogrammet (Rogaland høsten 1995), var bruken av brystbevarende kirurgi klart høyest i fire fylker (e-tab 1). Av de fire screeningfylkene med oppstart i 1996, var det Akershus som økte andel brystbevarende kirurgi sterkest gjennom perioden 1996 – 98, men andelen økte også kraftig i fylker uten screening. På slutten av perioden 1999 – 2001 var de fleste av screeningfylkene oppe i en andel brystbevarende kirurgi på 40 % eller mer, høyest i Telemark med 65,3 %. Den høye andelen i Telemark skyldes spesiell interesse for denne teknikken, den gjennomføres blant annet ved bruk av en saltvannsinstillasjonsmetode (15).
De fire fylkene som startet mammografiprogram senere enn 2001 (Hedmark, Møre og Romsdal, Sogn og Fjordane og Vestfold) skilte seg klart ut med en andel brystbevarende kirurgi som lå langt lavere og som steg mindre enn i resten av landet. Utviklingen i bruken av denne typen kirurgi går nå så hurtig at de store fylkesvise forskjellene vi har påvist senest i perioden 1999 – 2001, kan ha blitt redusert frem mot år 2004.
Andelen vaktpostlymfeknuteprosedyrer ved brystbevarende kirurgi i perioden 1998 – 2001 steg kraftig (tab 2). Ifølge Norsk Bryst Cancer Gruppe kan vaktpostlymfeknuteprosedyre vurderes ved solitære brystkreftsvulster eller DCIS grad III under 5 cm (10). Kreftregisteret har frem til nå kun registrert tumorstørrelse for kvinner inkludert i Mammografiprogrammet, men skal i fremtiden registrere dette for alle pasienter med brystkreft. For øyeblikket kan man altså ikke vurdere hvorvidt pasientgruppen med metastasefrie aksilletoaletter i perioden 1998 – 2001 (tab 3) faktisk egnet seg for vaktpostlymfeknuteprosedyre eller ikke.
Selv om store utenlandske studier viser at brystbevarende kirurgi (2) – (4) og undersøkelse av vaktpostlymfeknute (6, 8) er fullgode behandlingsformer, er det behov for å følge utviklingen i Norge i et befolkningsperspektiv. Av særlig interesse er eventuell økende forekomst av lokale residiver. Dette nødvendiggjør registrering av om reseksjonskanter er frie for tumorvev eller ikke. Registrering av postoperativ strålebehandling er også nødvendig. I tillegg til bedret registrering av forhold omkring primærbehandlingen er det behov for et sikrere system for rapportering av lokalt tilbakefall og metastaser til Kreftregisteret.