Brystbevarende kirurgi og vaktpostlymfeknuteprosedyre ved brystkreft i Norge 1993 – 2001

Åshild Sudmann, Elin Skarre, Olaug Talleraas, Jarle Norstein Om forfatterne
Artikkel

Brystkreft er den hyppigste kreftformen blant norske kvinner, med 2 596 nydiagnostiserte tilfeller i 2001 (1). Tidligere var fjerning av hele brystet med brystvorte og aksilletoalett standardbehandling ved brystkreft. Brystbevarende kirurgi og vaktpostlymfeknuteprosedyre er i økende grad blitt tatt i bruk for behandling av brystkreft i tidlig stadium. Brystbevarende kirurgi innebærer fjerning av svulsten med en sikkerhetsmargin av friskt brystvev. To store randomiserte studier med 20 års oppfølgingstid konkluderer med at langtidsoverlevelsen er den samme for kvinner som har gjennomgått brystbevarende kirurgi med påfølgende strålebehandling, som for mastektomerte kvinner, ved tidlig invasiv brystkreft (2, 3). Videre konkluderer en metaanalyse av seks prospektive randomiserte studier med at de to behandlingsalternativene for brystkreft i stadium I og II ikke gir signifikant forskjell i totaloverlevelse og sykdomsfri overlevelse (4). For noen pasienter med tidlig brystkreft, særlig eldre, vil mastektomi fortsatt representere det beste behandlingsalternativet, da mastektomi sjeldnere fordrer postoperativ strålebehandling, eller reoperasjon for å oppnå tumorfrie reseksjonsrender (5) og gir lavere forekomst av lokalt residiv enn en brystbevarende prosedyre (2).

Vaktpostlymfeknuteprosedyre utføres ved at radioaktive isotoper og fargestoff sprøytes inn i brystvevet ved svulsten eller periareolært. Markørene tas opp i lymfebanene og transporteres til de drenerende lymfeknuter i aksillen eller parasternalt. Den eller de første lymfeknutene som inneholder disse markørene, ansees for å være «vaktpostlymfeknuter». Hvis det ved mikroskopisk undersøkelse av vaktpostlymfeknuten(e) ikke finnes metastaser, anses risikoen for at det skal være spredning til fjernere lymfeknuter for å være liten, og man kan dermed unngå aksilletoalett.

Vaktpostlymfeknuteprosedyre har vist seg å være en sikker og presis metode for screening av lymfeknuter i aksillen (6 – 9). Prosedyren kan være teknisk utfordrende, og suksessraten varierer med kirurgferdigheter og pasientkarakteristika (6). Ifølge Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG), kan svulster opptil 5 cm vurderes for brystbevarende operasjon og solitære brystkreftsvulster under 5 cm vurderes for vaktpostlymfeknuteprosedyre (10). Bruken av slik prosedyre medfører færre aksilletoaletter og derved redusert risiko for komplikasjoner som lymfødem, smerter og nummenhet i armen og nedsatt bevegelighet i skulderen (8).

Mammografi muliggjør påvisning av brystkreft i tidlig stadium og øker muligheten for å anvende både brystbevarende kirurgi og vaktpostlymfeknuteprosedyre. I Norge ble mammografiscreening for brystkreft innført som et prøveprosjekt i fire fylker i perioden 1995 – 96 for kvinner i aldersgruppen 50 – 69 år (11). I 1998 ble det vedtatt at prøveprosjektet skulle bli et landsdekkende program (Mammografiprogrammet). Rogaland, Akershus, Hordaland og Oslo deltok fra starten av, Telemark, Aust- og Vest-Agder fra 1999 og Troms og Finnmark fra 2000. I 2001 ble Østfold, Oppland, Buskerud, Nord- og Sør-Trøndelag og Nordland inkludert i programmet. Fra og med året 2004 har alle landets fylker mammografiprogram.

Omfanget av brystbevarende kirurgi som behandling for brystkreft i Norge er tidligere belyst for perioden 1990 – 95 med utgangspunkt i SINTEF Unimeds data fra Norsk Pasientregister (NPR) (12). Datagrunnlaget i den studien var avidentifiserte pasientdata, innrapportert fra alle landets somatiske sykehus, uten opplysninger om stadiefordeling eller hvorvidt et behandlingsregime hadde kurativt eller palliativt siktemål.

Omfanget av brystbevarende kirurgi som behandling for brystkreft i Norge er videre belyst for perioden 1996 – 2000 på bakgrunn av prøveprosjektet for Mammografiprogrammet (11).

Hensikten med vår undersøkelse er å kartlegge utviklingen over tid av bruken av brystbevarende kirurgi og vaktpostlymfeknuteprosedyre i Norge i perioden 1993 –  2001 gjennom å benytte Kreftregisterets data. Det vil bli lagt særlig vekt på beskrivelse av omfanget i screeningaldersgruppen 50 – 69 år i forhold til når mammografiscreening ble innført i de ulike fylkene.

Materiale og metode

Kreftregisteret registrerer diagnose og behandling for alle krefttilfeller i Norge. Detaljeringsgraden i denne registreringen er avhengig av en innsendt kreftmelding fra kliniker og kvaliteten på denne. Tilgang til pasientadministrative data fra og med diagnoseåret 1998, har bidratt til ytterligere komplettering av manglende opplysninger, som for eksempel operasjonskoder. Informasjon fra kreftmeldinger, histologiremisser og pasientadministrative data sammenholdes i Kreftregisteret der en brystoperasjon klassifiseres som brystbevarende eller som en mastektomi, og lymfeknutedisseksjon i aksillen som en vaktpostlymfeknuteprosedyre eller som et aksilletoalett. Koding av vaktpostlymfeknuteprosedyre ved Kreftregisteret startet i 2002 og er i ettertid blitt registrert fra 1993.

De pasientadministrative data som Kreftregisteret har fått tilgang til fra og med diagnoseåret 1998, er samme data som SINTEF Unimed disponerer i avidentifisert form ved Norsk Pasientregister og som danner grunnlag for utbetalinger etter reglene for innsatsstyrt sykehusfinansiering.

Alle kvinnene som ble inkludert i denne studien var diagnostisert med invasiv brystkreft i perioden 1.1. 1993 – 31.12. 2001 og hadde gjennomgått enten mastektomi eller brystbevarende kirurgi som behandling for sin sykdom. De som på diagnosetidspunktet hadde fjernmetastaser (cM1 og/eller pM1), ble ekskludert fra videre analyser. Årsaken til dette var at diagnostiske biopsier hos denne pasientgruppen vanskelig lot seg skille fra brystbevarende operasjoner.

Forekomsten av brystbevarende kirurgi er beskrevet for tidsrommet 1993 – 2001, og datamaterialet ble delt inn i periodene 1993 – 95, 1996 – 98 og 1999 – 2001. For å kunne bestemme operasjonstypen var det for mange pasienter nødvendig å innkalle operasjonsbeskrivelser fra de kirurgiske avdelingene. I de tilfeller hvor brystet ble fjernet etter en brystbevarende prosedyre grunnet tumorvev i reseksjonskanten, ble inngrepet klassifisert som mastektomi. I de tilfeller hvor det var registrert både vaktpostlymfeknuteprosedyre og lymfeknutemetastaser, ble inngrepet klassifisert som vaktpostlymfeknuteprosedyre etterfulgt av aksilletoalett.

Resultat

Det ble inkludert 18 564 kvinner i studien. For disse kvinnene var det i perioden 1993 – 2001 registrert 19 408 brystkirurgiske inngrep, hvorav 4 203 brystbevarende (21,7 %). Denne andelen steg fra 14,2 % i 1993 til 35,5 % i 2001 (fig 1). Sterkest økning av andel brystbevarende inngrep forelå i de tre aldersgruppene 0 – 49 år (15,6 % – 35,5 %), 50 – 59 år (18,5 % –  44,0 %) og 60 – 69 år (7,5 % – 45,8 %). I den eldste aldersgruppen > 69 år var stigningen mer moderat (14,9 % – 17,9 %).

Andel brystbevarende kirurgi i Norge 1993 – 2001 fordelt på diagnoseår og aldersgrupper

I screeningaldersgruppen 50 – 69 år var andelen brystbevarende kirurgi i perioden 1993 – 95 høyest i Oslo, Hordaland, Rogaland og Sør-Trøndelag (e-tab 1). I perioden 1996 – 1998, var andelen høyest i Oslo, Sør-Trøndelag og Rogaland. I perioden 1999 –  2001, var andelen høyest i Telemark, Nord-Trøndelag og Oslo.

Tabell 1  Andel brystbevarende kirurgiske inngrep i Norge 1993 – 2001 fordelt på fylker, diagnoseår og aldersgrupper

Periode

Diagnoseår 1993 – 1995

Diagnoseår 1996 – 1998

Diagnoseår 1999 – 2001

Alder (år)

0 – 49

50 – 69

≥ 70

0 – 49

50 – 69

≥ 70

0 – 49

50 – 69

≥ 70

Fylke

Mammografiprogram

Total (n)¹

Brystbevarende kirurgi (%)

Total (n)¹

Brystbevarende kirurgi (%)

Total (n)¹

Brystbevarende kirurgi (%)

Total (n)¹

Brystbevarende kirurgi (%)

Total (n)¹

Brystbevarende kirurgi (%)

Total (n)¹

Brystbevarende kirurgi (%)

Total (n)¹

Brystbevarende kirurgi (%)

Total (n)¹

Brystbevarende kirurgi (%)

Total (n)¹

Brystbevarende kirurgi (%)

Rogaland

1995

141

21,3

153

20,9

139

14,4

138

21,7

330

32,7

142

11,3

134

32,8

300

44,3

146

14,4

Akershus

1996

165

10,3

234

6,0

132

10,6

173

12,7

440

21,4

163

15,3

181

24,3

438

41,6

197

13,2

Hordaland

1996

120

22,5

195

23,6

201

21,4

143

25,2

362

25,7

191

16,2

134

27,6

322

40,4

200

21,5

Oslo

1996

168

30,4

320

24,1

300

10,3

203

32,0

471

36,7

305

13,4

176

45,5

401

46,6

272

14,3

Aust-Agder

1999

25

8,0

45

4,4

51

2,0

35

14,3

59

6,8

38

5,3

40

25,0

95

43,2

46

10,9

Telemark

1999

59

20,3

59

5,1

116

9,5

57

24,6

95

13,7

103

15,5

66

48,5

170

65,3

82

19,5

Vest-Agder

1999

47

4,3

70

4,3

83

8,4

50

14,0

108

13,0

61

8,2

50

20,0

155

35,5

86

10,5

Finnmark

2000

18

22,2

25

4,0

22

22,7

15

20,0

36

8,3

17

11,8

19

26,3

51

31,4

25

12,0

Troms

2000

47

12,8

53

5,7

52

13,5

39

20,5

73

23,3

49

6,1

45

31,1

132

40,9

47

14,9

Buskerud

2001

88

6,8

114

7,0

107

9,3

73

5,5

150

12,0

121

3,3

66

27,3

217

28,1

126

7,9

Nordland

2001

74

14,9

111

7,2

106

14,2

82

20,7

119

21,0

112

15,2

68

38,2

170

38,2

113

20,4

Nord-Trøndelag

2001

32

25,0

60

3,3

67

4,5

42

42,9

61

26,2

69

5,8

32

59,4

70

51,4

56

16,1

Oppland

2001

47

14,9

85

14,1

91

17,6

39

25,6

109

22,0

83

8,4

62

21,0

130

39,2

86

16,3

Sør-Trøndelag

2001

92

19,6

130

20,8

96

11,5

92

30,4

170

33,5

130

9,2

75

34,7

172

43,0

112

20,5

Østfold

2001

84

9,5

111

8,1

127

14,2

77

26,0

162

16,0

102

9,8

103

26,2

198

26,8

84

6,0

Hedmark

ikke

63

9,5

94

4,3

76

10,5

61

9,8

107

10,3

93

7,5

34

23,5

117

22,2

82

15,9

Møre og Romsdal

ikke

69

20,3

115

7,8

112

13,4

83

19,3

119

17,6

132

5,3

91

29,7

173

31,2

118

16,1

Sogn og Fjordane

ikke

38

13,2

42

9,5

48

4,2

27

29,6

54

18,5

48

10,4

39

25,6

52

28,8

42

14,3

Vestfold

ikke

75

8,0

103

5,8

117

9,4

77

9,1

169

12,4

92

13,0

73

20,5

170

23,5

102

6,9

Hele landet

1 452

16,5

2 119

12,7

2 043

12,1

1 506

21,5

3 194

23,4

2 051

11,0

1 488

31,3

3 533

39,2

2 022

14,7

[i]

[i] ¹ Totalantall brystkirurgiske inngrep

Andelen vaktpostlymfeknuteprosedyre ved brystbevarende kirurgi steg fra 1,8 % i 1998 til 54,7 % i 2001 (tab 2). Vaktpostlymfeknuteprosedyrene ble etterfulgt av aksilletoalett i 26,2 % av alle tilfeller i perioden 1998 – 2001, med en del variasjon mellom de enkelte år (tab 2). Andelen kvinner som fikk utført aksilletoalett, med og uten forutgående vaktpostlymfeknuteprosedyre, falt fra 84,5 % i 1998 til 44,3 % i 2001 (tab 3). Av totalt 1 677 aksilletoaletter uten forutgående vaktpostlymfeknuteprosedyre i perioden 1998 – 2001, inneholdt 384 metastaser (22,9 %) mens 1251 var fri for metastaser (74,6 %) (tab 3).

Tabell 2  Fordeling av aksilledisseksjon ved brystbevarende kirurgi i Norge 1993 – 2001

Aksille ikke spesifisert

Aksille ikke undersøkt

Vaktpostlymfeknuteprosedyre

Brystbevarende kirurgi (n)

Brystbevarende kirurgiske inngrep totalt

Brystbevarende kirurgiske inngrep totalt

Ikke funn av metastaser

Funn av metastaser

Uvisst om metastaser

Vaktpostlymfeknuteprosedyre ved brystbevarende kirurgi i Norge 1993 – 2001

Diagnoseår

n

(%)

n

(%)

 n

(%)

 n

(%)

n

(%)

n

 (%)

1993

255

21

(8,2)

99

(38,8)

0

  (0)

0

(0)

0

  (0)

0

    (0)

1994

222

59

(26,6)

24

(10,8)

0

  (0)

0

(0)

0

  (0)

0

    (0)

1995

281

27

(9,6)

73

(26,0)

0

  (0)

0

(0)

0

  (0)

0

    (0)

1996

353

36

(10,2)

82

(23,2)

0

  (0)

0

(0)

0

  (0)

0

    (0)

1997

385

21

(5,5)

55

(14,3)

0

  (0)

0

(0)

0

  (0)

0

    (0)

1998

560

12

(2,1)

67

(12,0)

8

(80,0)

2

(20,0)

0

  (0)

10

   (1,8)

1999

565

3

(0,5)

83

(14,7)

23

(67,6)

10

(29,4)

1

(2,9)

34

   (6,0)

2000

703

4

(0,6)

57

(8,1)

98

(62,0)

55

(34,8)

5

(3,2)

158

(22,5)

2001

879

0

(0,0)

121

(13,8)

360

(74,8)

112

(23,3)

9

(1,9)

481

(54,7)

1993 – 2001

4 203

183

(4,4)

661

(15,7)

489

(71,6)

179

(26,2)

15

(2,2)

683

(16,3)

Tabell 3  Fordeling av aksilletoaletter ved brystbevarende kirurgi i Norge 1993 – 2001

Brystbevarende kirurgiske inngrep (n)

Etter vaktpostlymfeknuteprosedyre

Ikke forutgående vaktpostlymfeknuteprosedyre

Aksilletoalett ved brystbevarende kirurgi i Norge 1993 – 2001

Funn av metastaser

Ikke funn av metastaser

Funn av metastaser

Uvisst om metastaser

Total

Diagnoseår

n

n

(%)

n

n

n

n

(%)

1993

255

0

80

(59,3)

55

0

135

135

(52,9)

1994

222

0

90

(64,7)

40

9

139

139

(62,6)

1995

281

0

121

(66,9)

55

5

181

181

(64,4)

1996

353

0

171

(72,8)

56

8

235

235

(66,6)

1997

385

0

234

(75,7)

61

14

309

309

(80,3)

1998

560

2

363

(77,1)

97

11

471

473

(84,5)

1999

565

10

329

(73,9)

103

13

445

455

(80,5)

2000

703

55

361

(74,6)

109

14

484

539

(76,7)

2001

879

112

198

(71,5)

75

4

277

389

(44,3)

1993 – 2001

4 203

179

1 947

(72,8)

651

78

2 676

2 855

(67,9)

Diskusjon og konklusjon

Vi har beregnet en lavere andel brystbevarende kirurgi for perioden 1993 – 95 enn Lundgren og medarbeidere (12), som fant at andelen i perioden 1990 – 95 var 19,7 %. Andelen i 1993, 1994 og 1995 var beskrevet å være henholdsvis 20 %, 18 % og 21 %. Til sammenlikning er våre tall henholdsvis 14 %, 12 % og 15 %.

Denne forskjellen kan tilskrives ulike årsaksforhold. I vår undersøkelse er alle kvinner med fjernmetastaser (cM1 og/eller pM1) på diagnosetidspunktet utelatt. Norsk Pasientregister (NPR) har ikke mulighet til å vurdere stadiefordeling eller hvorvidt et behandlingsregime har kurativt eller palliativt siktemål. Andelen brystbevarende kirurgi som Lundgren og medarbeidere fant, er trolig et overestimat delvis betinget i at diagnostiske biopsier hos pasienter med utbredt sykdom er regnet som brystbevarende kirurgi. I tillegg vil en del brystbevarende prosedyrer ende som mastektomier ved reoperasjon etter funn av svulstvev i reseksjonsrendene.

Forskjellen mellom Lundgren og medarbeideres tall og våre registreringer kan videre skyldes feildiagnoser i Norsk Pasientregister hvor en tentativ malign diagnose er innrapportert og ikke endret, etter en histologisk revisjon, til benign tilstand.

Kreftregisterets forskningsrapport nummer 2 – 2000 evaluerer prøveprosjektet for Mammografiprogrammet 1996 – 2000 (11). I vår undersøkelse finner vi lavere andeler brystbevarende kirurgi i screeningaldersgruppen 50 – 69 år i periodene 1996 – 98 og 1999 – 2001 i fylkene Akershus, Hordaland, Oslo og Rogaland enn i Kreftregisterets egen evalueringsrapport (11).

Ulike faktorer bidrog til dette. Periodene i vår undersøkelse, 1996 – 98 og 1999 – 2001, er ikke helt overlappende med de to rundene av prøveprosjektet 1996 – 98 og 1998 – 2000. Videre har alle landets sykehus bidratt til Kreftregisterets datamateriale som vi har brukt i denne analysen. Mammografiprogrammets analyser derimot, var begrenset til fem sykehus i fire fylker og inkluderte verken krefttilfeller diagnostisert mellom de to rundene av prøveprosjektet (intervallkreft) eller krefttilfeller hos kvinner som ble invitert, men som ikke møtte til mammografiundersøkelse.

Andelen brystbevarende kirurgi steg gjennom perioden 1993 – 2001. Denne utviklingen har man også observert i andre land (13). Den kan skyldes, foruten økt andel brystkreft i tidlig stadium diagnostisert via mammografiscreening i og utenfor de organiserte screeningprogrammene, økt bevissthet hos kirurgene og bedret dokumentasjon av operasjonsmetodens sikkerhet, samt økt etterspørsel fra stadig mer opplyste pasienter.

Den høyeste andelen brystbevarende kirurgi forekom hos kvinner yngre enn 70 år og denne andelen steg markant i perioden 1996 – 2001. Stigningen i aldersgruppen 50 – 69 år kan ses på bakgrunn av oppstart av prøveprosjekt for Mammografiprogrammet i 1995. For kvinnene yngre enn 50 år kan organisert mammografiscreening av kvinner i aldersgruppen 45 – 49 år i Oslo fra og med 2000 ha bidratt til økningen i andel brystbevarende kirurgi.

Blant kvinner eldre enn 70 år var andelen brystbevarende kirurgi tilnærmet konstant. Flere momenter forklarer manglende bruk av brystbevarende operasjon i denne aldersgruppen. Wyld og medarbeidere (14) fant at kvinner eldre enn 70 år ble diagnostisert med mer langtkommen brystkreft og ble behandlet mindre intensivt enn yngre kvinner. Mer avansert stadium, høyere forekomst av komorbiditet, mindre vektlegging av kosmetisk resultat og ønske om den enklest gjennomførbare behandling kan være momenter som favoriserer en mastektomi fremfor en brystbevarende prosedyre.

Andelen brystbevarende kirurgi i Norge i perioden 1993 – 2001 steg i alle deler av landet, men det var store fylkesvise forskjeller. Allerede i perioden 1993 – 95, før oppstart av prøveprosjektet for Mammografiprogrammet (Rogaland høsten 1995), var bruken av brystbevarende kirurgi klart høyest i fire fylker (e-tab 1). Av de fire screeningfylkene med oppstart i 1996, var det Akershus som økte andel brystbevarende kirurgi sterkest gjennom perioden 1996 – 98, men andelen økte også kraftig i fylker uten screening. På slutten av perioden 1999 – 2001 var de fleste av screeningfylkene oppe i en andel brystbevarende kirurgi på 40 % eller mer, høyest i Telemark med 65,3 %. Den høye andelen i Telemark skyldes spesiell interesse for denne teknikken, den gjennomføres blant annet ved bruk av en saltvannsinstillasjonsmetode (15).

De fire fylkene som startet mammografiprogram senere enn 2001 (Hedmark, Møre og Romsdal, Sogn og Fjordane og Vestfold) skilte seg klart ut med en andel brystbevarende kirurgi som lå langt lavere og som steg mindre enn i resten av landet. Utviklingen i bruken av denne typen kirurgi går nå så hurtig at de store fylkesvise forskjellene vi har påvist senest i perioden 1999 – 2001, kan ha blitt redusert frem mot år 2004.

Andelen vaktpostlymfeknuteprosedyrer ved brystbevarende kirurgi i perioden 1998 – 2001 steg kraftig (tab 2). Ifølge Norsk Bryst Cancer Gruppe kan vaktpostlymfeknuteprosedyre vurderes ved solitære brystkreftsvulster eller DCIS grad III under 5 cm (10). Kreftregisteret har frem til nå kun registrert tumorstørrelse for kvinner inkludert i Mammografiprogrammet, men skal i fremtiden registrere dette for alle pasienter med brystkreft. For øyeblikket kan man altså ikke vurdere hvorvidt pasientgruppen med metastasefrie aksilletoaletter i perioden 1998 – 2001 (tab 3) faktisk egnet seg for vaktpostlymfeknuteprosedyre eller ikke.

Selv om store utenlandske studier viser at brystbevarende kirurgi (2 – 4) og undersøkelse av vaktpostlymfeknute (6, 8) er fullgode behandlingsformer, er det behov for å følge utviklingen i Norge i et befolkningsperspektiv. Av særlig interesse er eventuell økende forekomst av lokale residiver. Dette nødvendiggjør registrering av om reseksjonskanter er frie for tumorvev eller ikke. Registrering av postoperativ strålebehandling er også nødvendig. I tillegg til bedret registrering av forhold omkring primærbehandlingen er det behov for et sikrere system for rapportering av lokalt tilbakefall og metastaser til Kreftregisteret.

Anbefalte artikler