Stortingsmelding nr. 16 og WHOs årsrapport – en sammenlikning
Folkehelsemeldingen bruker begrep som «diagnose» og «resept» på henholdsvis truslene for folkehelsen og strategiene for å bekjempe disse, og foreslår refusjon til leger for å drive helseopplysning blant enkeltpasienter. Begrepene gir ikke uten videre samme mening i grupperettet arbeid som i individrettet praksis. Her avsløres manglende forståelse for et helt grunnleggende perspektiv på forebyggende helsearbeid: Faktorene som påvirker enkeltindividenes helse, er ikke uten videre de samme som gjelder for en hel befolkning. Meldingen får en slagside som åpner for allmenn og unyansert kritikk (2). Meldingen peker i «diagnosen» på faktorer som er urovekkende for den fremtidige folkehelsen, som fysisk inaktivitet og uheldig kosthold. Den foreslår utredninger og tiltak på mange samfunnsområder, ikke bare gjennom helsevesenet. Den har et bredt perspektiv for folkehelsearbeid og kaller dette den «store helsepolitikken». Men her ligger også et problem fordi meldingen ikke definerer et meningsfullt risikobegrep som kan omsettes i effektiv helsepolitikk. Hvis en slik politikk skal ta utgangspunkt i tiltak som betyr mye, er trolig ikke meldingen til særlig hjelp. I meldingen blandes årsaksfaktorer på ulike nivåer sammen, og det blir vanskelig å forstå hvordan sosial ulikhet i helse skal bekjempes samtidig som man ønsker å «skape gode forutsetninger for å kunne ta ansvar for egen helse».
Folkehelsemeldingen beskriver i liten grad skillet mellom høyrisiko- og populasjons- strategi og hvilken kunnskap slike tiltak eventuelt må hvile på (5). I avsnittet om kunnskapsutvikling nevnes all epidemiologisk aktivitet i Norge, uten kritisk å vurdere valg av risikoperspektiv. Og selv om det etterlyses mer kunnskap om effekten av tiltak, gjøres det ikke rede for hva slags kunnskap dette i så fall skal være. Selv om meldingen anerkjenner betydningen av grupperettede tiltak, virker den uklar og ufarlig fordi den ikke forklarer hvordan risiko på befolkningsnivå kan forstås og evalueres når man skal utarbeide strategier for forebyggende helsearbeid. Derfor fremtrer også de befolkningsrettede tiltak som meldingen velger, politisk og økonomisk uproblematiske, som for eksempel abonnementsordning for frukt i skoler. Kanskje var ikke dette alvorlig ment likevel, vil en kritisk leser innvende.
Stortingsmelding nr. 16 (2002 – 2003) pakker kunnskapsgrunnlaget inn, mens WHO i sin årsrapport velger å fremheve det. Årsrapporten gjør det klart at befolkningsrettede strategier har størst betydning, men at vi vet lite om hvilke disse er. Med dette utgangspunktet presenterer rapporten en forskningsbasert gjennomgang av hvilke befolkningsrisikoer som den mener har størst betydning globalt og til hvilken pris. I høyinntektsland rangerer årsrapporten røyking, høyt blodtrykk, alkohol, høyt kolesterolnivå og overvekt som de viktigste risikoene av betydning for sykdomsbyrden. I de fattigste utviklingslandene er undervekt, risikofylt seksuell omgang og dårlig hygiene blant de viktigste faktorene. Men i utviklingsland med lavere dødelighet betyr alkohol, høyt blodtrykk og røyking mer.
Begrepet «risiko» er problematisk blant annet fordi det avhenger av hvilke deler av årsakskjeden man velger ut (6). Det er høyst diskutabelt om det er holdbart i rapporten bare å definere risiko innenfor samfunnsmedisinens tradisjonelle virkefelt. Rapporten kan godt kritiseres for å utelate faktorer som fattigdom. Tiltak mot sosial ulikhet i helse kan antas å være omfattende og ha store politiske konsekvenser (7). Det er vanskelig å se mellomliggende risikofaktorer som røyking og ernæring uavhengig av sosiale forhold, fordi disse og andre ukjente faktorer av betydning for folkehelsen hovedsakelig er sosialt bestemt (8). Hvorvidt endring av sosiale faktorer har større betydning enn endring av mellomliggende risikofaktorer i årsakskjeden, blir derfor et viktig spørsmål. WHO har tidligere anslått at vi bare kan knytte halvparten av den globale sykdomsbyrde til kjente mellomliggende risikofaktorer (9). Dette har vært en inspirasjonskilde for en del epidemiologer til å lete etter flere risikofaktorer, som for eksempel psykososialt stress, som årsak til hjerte- og karsykdommer (10). Andre hevder at målefeil gjør at vi sannsynligvis kan forklare hjerteinfarkt med de fem risikofaktorene vi allerede har identifisert: høyt blodtrykk, høyt kolesterolnivå, fysisk inaktivitet, overvekt og røyking (11). Årsrapporten til WHO gjør tydelig rede for hvilke antakelser de har gjort om dette. Folkehelsemeldingen nevner tiltak mot sosial ulikhet i helse, men siden man ikke peker på hvilket kunnskapsgrunnlag som finnes eller ikke finnes, viser den også hvor luftig denne ambisjonen fremstår.