Idiopatisk intrakranial hypertensjon

Stein-Helge Tingvoll, Svein Ivar Bekkelund Om forfatterne
Artikkel

Idiopatisk intrakranial hypertensjon, tidligere kalt pseutotumor cerebri eller benign intrakranial hypertensjon, er en tilstand som kjennetegnes ved progredierende hodepine som ofte forverres ved hosting og nysing. Hodepinen er lokalisert til begge sider av hodet, og opptrer daglig hos de fleste (1). Nedsatt syn som følge av papilleødem er vanlig, men synsforstyrrelser i form av innskrenket synsfelt eller abdusensparese forekommer også ved tilstanden (1). I motsetning til intrakranial hypertensjon som følge av romoppfyllende prosesser eller andre sykdommer i hjernen, finner man stasepapill, men ellers normale forhold ved klinisk nevrologisk undersøkelse hos disse pasientene. Økt intrakranialt trykk målt ved spinalvæskeundersøkelse uten tegn til hydrocephalus er karakteristisk. Noen pasienter blir diagnostisert etter at de er henvist til nevrologisk avdeling pga. hodepine, mens andre blir henvist til øyelege pga. synsforstyrrelser. Fordi tilstanden er sjelden, foreligger det sparsomt med epidemiologiske data. Ifølge en tidligere amerikansk befolkningsundersøkelse, var prevalensen av idiopatisk intrakranial hypertensjon 3,5 per 100 000 hos kvinner i alderen 15 – 44 år og 0,9 per 100 000 blant menn (2). Insidensen var høyere blant undergrupper av kvinner som var overvektige.

Det er viktig å være oppmerksom på sykdommen, spesielt på faren for vedvarende synstap, og særlig fordi det foreligger medikamentelle og kirurgiske behandlingsmuligheter. I en tidligere artikkel i Tidsskriftet, har Lundar & Nornes beskrevet gode resultater etter kirurgisk behandling av seks pasienter med idiopatisk intrakranial hypertensjon (3). Hensikten med undersøkelsen var å beskrive symptomer og funn hos pasienter innlagt med denne diagnosen, og evaluere behandlingseffekten hos alle pasientene som var behandlet i løpet av en femårsperiode ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Vi ønsket også å undersøke hvorvidt hyppigheten av sykdommen i vårt geografiske område samsvarer med data fra andre studier.

Materiale og metode

Ut fra sykehusets dataarkiv registrerte vi antall innleggelser med alle former for idiopatisk intrakranial hypertensjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge i tidsrommet 1999 – 2003. Vi søkte etter pasienter som var registrert med diagnosen «godartet intrakranial hypertensjon» (G93.2) ved nevrologisk avdeling, nevrokirurgisk avdeling og øyeavdelingen ved sykehuset i henhold til klassifikasjonssystemet ICD-10 (4). Det var i alt ti pasienter som var registrert med den aktuelle diagnosekoden. Journalene til disse ti ble gjennomgått med tanke på symptomer, diagnose og behandlingsresultat av to nevrologer (SHT og SIB) for å kvalitetssikre klassifiseringen av pasientene. I fastsettelsen av diagnosen brukte vi de nylig reviderte IHS-kriteriene (International Headache Society) (1) (tab 1).

Tabell 1  Kriteriene utarbeidet av International Headache Society for idiopatisk intrakranial hypertensjon

Diagnostiske kriterier

A.

Progredierende hodepine med minst en av følgende karakteristika

1.

Daglig forekomst

2.

Diffus og/eller konstant (ikke-pulserende) smerte

3.

Forverring ved hoste eller anstrengelse

B.

Intrakranial hypertensjon oppfyller følgende kriterier

1.

Våken pasient med en normal nevrologisk undersøkelse eller

a)

Papillødem

b)

Forstørret blind flekk (blind spot)

c)

Synsfeltsutfall (progredierende hvis ikke behandlet)

2.

Økt cerebrospinalvæske (CSF)-trykk (> 200 mm vann hos normalvektige, > 250 mm vann hos overvektige) målt ved lumbalpunksjon i sideleie, ved epidural eller intraventrikulær trykkmåling

3.

Normal biokjemisk undersøkelse av cerebrospinalvæske (lavt proteinnivå akseptabelt) og normale celletall og cellefordeling

4.

Intrakranial sykdom (inkludert venesinustrombose) er utelukket ved relevante undersøkelser

5.

Ikke-metabolsk, toksisk eller hormonell årsak til intrakranial hypertensjon

C.

Hodepinen oppstått i relasjon til økt intrakranial hypertensjon

D.

Hodepinen bedres etter tapping av cerebrospinalvæske til trykk på 120 – 170 mm vann og opphører innen 72 timer med vedvarende normalt trykk

Resultater

Tabell 2 viser en oversikt der demografiske data og kliniske kjennetegn hos alle ti pasienter som tilfredsstilte kriteriene for idiopatisk intrakranial hypertensjon. Alle ti pasienter tilfredsstilte diagnosen i henhold til IHS-kriteriene (1). Av disse, hadde seks pasienter primær intrakranial hypertensjon, mens fire hadde sekundær sykdom. Av de sistenevnte hadde en pasient brukt tetrasykliner forut for symptomdebut, hos to andre pasienter var p-pillebruk en sannsynlig sykdomsårsak, mens den fjerde pasienten var en kvinne som tidligere var operert for et meningeom. I tillegg brukte hun p-piller. Fem pasienter med idiopatisk intrakranial hypertensjon ble initialt behandlet med acetazolamid, hos tre gav midlet god effekt på hodepinen og synsproblemene. En av dem uten behandlingseffekt, fikk sandostatin subkutant 0,3 mg per dag. Hodepinen avtok, men etter fem dager fikk pasienten gastrointestinale bivirkninger, og medikamentet ble derfor seponert. Deretter gikk man over til prednisolon, med god effekt. Den andre pasienten uten primær behandlingseffekt ble henvist til kirurgisk behandling. En av pasientene med sekundær intrakranial hypertensjon hadde usikker effekt av acetazolamid, hvorpå man skiftet til prednisolon. Den 6. pasienten ble gradvis bedre både av hodepinen og synstapet kun etter vektreduksjon. Ved den siste kontrollen var hun symptomfri. Blant de ti pasientene, var åtte norske statsborgere. Gjennomsnittlig ble derfor diagnosen stilt på én pasient per år i et geografisk område hvor det per 1.1. 2004 var 225 000 innbyggere.

Tabell 2  Demografiske og kliniske opplysninger for ti pasienter behandlet for idiopatisk intrakranial hypertensjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge i en femårsperiode

Pasient

Kjønn

Alder ved debut (år)

Tid før diagnose

Spinal-trykk (cm H₂O)

Utløsende faktorer

Papillødem

Hjernenerveutfall

CT/MR funn

Annen sykdom

Behandling

1

K

31

30 – 33

Overvekt

Ja

VI

Normale

Nei

Shunt, etter Acetazolamid

2

M

38

26

Ja

Nei

Normale

Nei

Acetazolamid

3

K

21

1 uke

40

P-pille

Ja

Nei

Normale

Diabetes mellitus

Seponert p-pille

4

M

17

2 uker

38 – 40

Tetrasyklin

Ja

VI

Normale

Akne

Acetazolamid og seponering av tetrasyklin

5

K

20

7 dager

50

P-pille og overvekt

Ja

VI

Normale

Nei

Acetazolamid, prednisolon og så shunt

6

K

23

10 dager

38

P-pille

Ja

Nei

Normale

Nei

Seponert p-pille

7

K

17

3 dager

42

Ja

VI

Normale

Psoriasis

Acetazolamid i 5 md.

8

K

19

6 md.¹

41

Overvekt

Ja

Nei

Normale

Operasjon tumor sinusene

Acetazolamid

9

K

19

3 uker

30

Flagyl og Zinacef postoperativt?

Ja

V og VI

Normale

Kroniske muskel-smerter og rupturert ovarialcyste

Acetazolamid 2 md., seponert pga. bivirkning

10

K

16

10 dager

44

Predni-solon og p-pille?

Ja

VII, perifer

Normale

Ulcerøs kolitt

Acetazolamid i 3 uker, seponert pga. bivirkning

[i]

[i] ¹  Pasienten møtte ikke til første konsultasjon på grunn av annen sykdom

Diskusjon

I denne artikkelen presenterer vi et utvalg av kliniske manifestasjoner ved idiopatisk intrakranial hypertensjon. Siden tilstanden er sjelden, er den lite egnet for epidemiologiske studier, i alle fall i et lite befolket område som Nord-Norge. Det var heller ikke hensikten med denne undersøkelsen. Vi bestrebet oss likevel på å skaffe en fullstendig oversikt over alle sykdomstilfellene i de to nordligste fylkene. Dersom vi antar at vi i gjennomsnitt diagnostiserer en pasient per år med denne sykdommen, er dette en hyppighet som ligger lavere enn det som er publisert tidligere. I en amerikansk studie, fant man en insidens på 0,9 per 100 000 hos menn og 3,5 per 100 000 hos normalvektige kvinner (2), mens insidensen økte til 13 per 100 000 hos kvinner med en overvekt på 10 %, og 19 per 100 000 hos dem med en overvekt på 20 % (2).

Tilstanden kan være vanskelig å diagnostisere. De vanligste symptomene er hodepine, forbigående synsobskurasjoner, pulserende øresus og diplopi (5). Intrakranial hypertensjon klassifiseres som primær dersom det ikke kan påvises andre årsaker (4). Ifølge nyere litteratur, er det holdepunkt for at sykdommen i noen tilfeller forveksles med sinusvenetrombose. Pasienter med sinusvenetrombose kan presentere et klinisk bilde med store likhetstrekk. I en prospektiv studie blant 160 pasienter med sinusvenetrombose, hadde 37 % et klinisk bilde forenlig med isolert intrakranial hypertensjon inklusive normal CT-undersøkelse av hjernen. Av disse hadde 78 % forhøyet åpningstrykk ved spinalvæskeundersøkelse (6). I en undersøkelse blant 29 pasienter med idiopatisk intrakranial hypertensjon og 59 kontrollpersoner, fant Ferb og medarbeidere bilateral stenose i sinusvenesystemet intrakranialt hos 27 av pasientene og hos fire i kontrollgruppen ved å anvende tredimensjonal MR med kontrastinjeksjon (7). Det diskuteres derfor i litteraturen om en underliggende medfødt innsnevring av sinus transversus kan disponere for idiopatisk intrakranial hypertensjon. Det er publisert kasuistiske rapporter der man har behandlet pasienter med venesinusstenting med lovende resultater (8). En annen mulighet er at økt intrakranialt trykk er årsaken til patologiske forandringer i sinusvenesystemet, hvilket igjen fører til kliniske symptomer (9). Hva som er høna og hva som egget er ikke avklart, men det er i økende grad erkjent at patologiske endringer i det intracerebrale venesystem forekommer hyppigere hos pasienter med klinisk idiopatisk intrakranial hypertensjon. I tillegg til obstruksjon av sinusvenesystemet, er det viktig å være oppmerksom på andre årsaker til sekundær intrakranial hypertensjon som bivirkninger av medikamenter som for eksempel tetrasykliner og p-piller, skade av jugularisvenen, vitamin A-intoksikasjon, graviditet og systemiske sykdommer som systemisk lupus erythematosus (10).

Hensikten med å behandle pasienten er dels å lindre symptomene, men ikke minst å forhindre synstap. Pasientene skal derfor undersøkes regelmessig av øyelege i tillegg til vurdering hos nevrolog. Vektreduksjon kan redusere papilleødemet og lindre symptomene i seg selv slik vi opplevde med en av våre pasienter. Den vanligste medikamentelle behandlingen er karboanhydrasehemmere som acetazolamid, men tidsbegrenset bruk av prednisolon kan også forsøkes. Et annet behandlingsalternativ er furosemid høydose, 80 mg x 2 med kaliumtilskudd. Gjentatte tappinger av spinalvæsken kan være hensiktsmessige i diagnostisk øyemed, men det foreligger ingen studier der man systematisk har sett på effekten av terapeutisk tapping av spinalvæsken. Kirurgisk behandling med innleggelse av lumboperitoneal eller ventrikuloperitoneal shunt, alternativt fenestrasjon av n. opticus, bør overveis ved manglende medikamentell effekt eller hvis synsfunksjonen forverres (3). En av våre pasienter med manglende effekt av acetazolamid, ble forsøkt behandlet med sandostatin som er rapportert som et behandlingsalternativ kun i kasuistiske rapporter (11). Effekten var imidlertid vanskelig å evaluere pga. bivirkninger. To av våre pasienter fikk kirurgisk behandling med god effekt både på hodepinen og på synssvekkelsen.

Årsaker og patofysiologiske mekanismer ved idiopatisk intrakranial hypertensjon er ikke fullstendig kjent. Det er viktig å presisere at dette er en ekslusjonsdiagnose der man må utelukke en rekke mulige årsaker. Spesielt er det viktig å kartlegge medikamentbruk, men også gjøre målrettede undersøkelser for å utelukke obstruksjon av det cerebrale sinusvenesystemet eller sykdommer med økt trombosetendens.

Anbefalte artikler