Diskusjon
Tularemi, også kalt harepest, er en sjelden, men potentielt alvorlig bakteriell zoonose forårsaket av F tularensis. Mikroben ble isolert hos mennesker første gang i 1907 og hos gnagere etter et utbrudd i Tulare County i California (1). Gnagere oppfattes å være reservoar, spesielt kanin og hare. I Skandinavia forekommer harepest særlig blant småviltjegere. Det er identifisert to fremherskende biovarianter: type A, biovar tularensis og type B, biovar holarctica. Tularemi forekommer kun på den nordlige halvkule. Biovar tularensis forekommer i Nord-Amerika, mens biovar holarctica forekommer i Europa, Asia og Nord-Amerika. Biovar tularensis kan føre til tyfoidal tularemi med et septisk bilde uten lymfadenopati og en letalitet på opptil 30 – 60 % (2). Ubehandlet biovar holarctica fører sjelden til fatal sykdom, men kan da ha et langvarig og plagsomt forløp.
I Norge er tularemi en nominativt meldepliktig sykdom. I perioden 1996 – 2002 ble det meldt 41 tilfeller til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Etter omtale av tularemi i en MSIS-rapport i august 2003 ble det meldt til sammen 21 tilfeller. I Sverige forekommer tularemi vesentlig hyppigere (3). Årsaken til den store forskjellen i insidens mellom Sverige og Norge er ukjent. Svingninger i gnagerbestanden antas å være viktig for variasjon i insidens. Kanskje i så mye som 85 % av tilfellene overføres smitte fra gnagere med insekter, som regel ved myggstikk. Smittespredning fra gnagere via flått eller insekter til menneske er tidligere omtalt i Tidsskriftet (4).
Sykdomsmanifestasjonen hos mennesker er avhengig av inngangsporten. Inokulasjon gjennom rifter, småsår, bitt og stikk kan føre til glandulær- og ulceroglandulær tularemi, inhalasjon til pleuropulmonal og tyfoidal tularemi. Smitte oppstår gjerne ved direkte inokulasjon i forbindelse med slakting eller flåing av småvilt samt ved tilberedning av kjøttet.
Katter og andre rovdyr som jakter på gnagere vil kunne koloniseres i munnhulen, og slik representere en smitterisiko (5). Inkubasjonstiden ved ulceroglandulær tularemi er 3 – 6 dager. Da oppstår det allmennsymptomer på infeksjon med frysninger og feber, muskelsmerter og hodepine. Pasienten har som oftest et sår, eventuelt med sentral nekrose på bittstedet.
Bakteriespredningen er i første omgang lymfogen, senere hematogen. Sekundær lungeaffeksjon med pneumoni er ikke uvanlig (5, 6).
Ved pleuropulmonal og tyfoidal tularemi oppstår det etter 3 – 5 dager etter inhalasjon raskt innsettende allmennsymptomer. Hoste, dyspné og pleurittsmerter er tidlige symptomer, og et septisk bilde kan utvikle seg. Ved tyfoidal tularemi er abdominalsmerter, oppkast og diaré vanlig.
Tularemi kan oppstå etter et meget beskjedent inokulum, ned til ti bakterier. F tularensis biovar tularensis kan i tillegg spres med aerosoler og er derfor et av de mest aktuelle midler for biologisk terrorisme (7).
Vår pasient presenterte et ikke uvanlig klinisk bilde etter bittskade. Han utviklet et sår med lymfeknutesvulst og feber, som er klassiske tegn på pyogen inflammasjon og som også ses ved ulceroglandulær tularemi. Aktuelle differentialdiagnoser og en generell tilnærmning til infeksjon etter bittskader presenteres separat (8). Vår pasient responderte ikke på penicillin, men godt på behandling med ciprofloksacin. Sykehistorien illustrerer betydningen av kjennskap til aktuelle differentialdiagnoser og adekvat prøvetaking.