Diskusjon
Aktivitetsøkningen innenfor øre-nese-hals-kirurgi var den samme som sykehusenes generelle aktivitetsvekst i den perioden vi studerte. Innbyrdes viste operasjonsaktiviteten stor variasjon, med en tendens til økende aktivitet innenfor ganeplastikk, septumplastikk og bihulekirurgi og redusert bruk av ørekirurgi og inngrep som krever full narkose. Analysene tyder på at forekomsten av mindre ressurskrevende fremgangsmåter, f.eks. ganeplastikk, har økt på bekostning av mer behandlingsintensive prosedyrer. Ørekirurgi er et eksempel på dette, der er kravene til avansert utstyr, overvåking og kirurgisk spisskompetanse høyt.
Øre-nese-hals-kirurgi har et bredt behandlingsspekter, og det er stor variasjon i pasientgrunnlag, alvorlighetsgrad og kompleksitet. Store deler av behandlingen foregår utenfor sykehus. Inngrep i munnhule, svelg og trommehinne hos barn og i nese/bihuler hos voksne utføres i stor grad utenfor sykehus med refusjon fra Rikstrygdeverket. Mindre tonsillektomi, adenotomi, innleggelse av ventilasjonsrør og nesekirurgi i sykehus henger sannsynligvis sammen med innføring av bedre takster (K-takster) hos private spesialister. Samtidig har det i perioden vært en økning i helseforetakenes kjøp av operasjonstjenester hos private spesialister. Denne operasjonsaktiviteten er ikke registrert i analysene, fordi komplette kirurgiske DRG-data først er blitt gjort tilgjengelige i Norsk pasientregister fra 2003. Den manglende økning i bruk av avansert ørekirurgi kan ikke forklares ut fra liknende forhold.
Etter innføringen av sykehusreformen har helseforetakene lagt større vekt på økonomi. DRG-takstene er ikke fullkomne, og økt behandling av lidelser som gir høy inntektsmessig uttelling kan gi seg utslag i lavere prioritering av pasienter med kronisk og alvorlig sykdom (4). Større operasjoner som krever full narkose, komplisert medisinsk-teknologisk utstyr og kirurgisk spisskompetanse har et mer uforutsigbart forløp enn enklere, kortvarige inngrep i lokalanestesi. Risikoen for misforhold mellom DRG-vekting og faktiske behandlingskostnader vil derfor være størst ved avansert kirurgi innen øre-nese-hals-faget (4).
Økt bevissthet om hvilke pasienter som kan få dagkirurgisk behandling kan også bidra til aktivitetsvridning. At ganeplastikk har hatt full dagkirurgisk DRG-vekt fra 2002 har trolig bidratt til en fordobling av operasjonskapasiteten for dette inngrepet – i 2002 ble 3 500 pasienter operert. I tillegg er operasjonsteknikken ved ganeplastikk betydelig forenklet. Inngrep som tidligere ble utført i narkose med postoperativ overvåking, gjøres i dag i lokalbedøvelse med laser eller radiobølger (6). DRG-vekten vil derfor i liten grad avspeile de reelle kostnader.
Økonomiske incentivsystemer kan gi uønsket vridning hvis det ikke er samsvar mellom marginalkostnad og inntekt. Ved slik ubalanse kan pasienter rekrutteres til operasjon og prioriteres foran pasienter med mer behandlingsintensive lidelser (4). Dersom i tillegg både anamnese og indikasjonsstilling er «fleksible» kan det være økonomisk klokt å diagnostisere flere og å ha en mindre streng operasjonsindikasjon. Egentlig er kriteriene for diagnosen søvnapné stringente, men fordi utredningen krever teknologisk avansert utstyr vil man forvente at ikke alle pasienter vil bli utredet etter retningslinjene (7). I tillegg er kriterier for utvelgelse til operasjon i forhold til ikke-invasiv overtrykksbehandling (CPAP/BiPAP-behandling på maske) omdiskutert (8).
Både antall konsultasjoner for søvnapné/snorking og antall ganeplastikker er fordoblet i løpet av fire år. Det økte tilfanget av pasienter med snorking og apné har ikke ført til en reduksjon i andelen pasienter som tilfredsstiller valgte indikasjoner for kirurgi. Uendret operasjonsrate kan ha flere forklaringer. Dersom sykdommens alvorlighetsgrad er den samme for det økte antall pasienter operert i 2002 som for pasienter som ble operert i 1999, skyldes det økte volumet kun at tilbudet til denne pasientgruppen er blitt større. Det tyder i så fall på at tilbudet om behandling har gjort pågangen større og er tilpasset et oppdemmet behov. En alternativ forklaring kan være at også mindre alvorlig syke pasienter får diagnosen søvnapné eller snorking og prioriteres til behandling. Da er terskelen for behandling senket og økt aktivitet resultatet av tilbudsindusert etterspørsel (9).
Ventelister er et utilstrekkelig mål på behov for helsetjenester. I en større studie fra England var ventetiden verken mål på sykehusenes behandlingskapasitet eller indikator på om tilbudet av helsetjenester var tilstrekkelig stort (10). Behandlingen av søvnapné og snorking ser ut til å ha fått økt prioritet, blant annet på bekostning av ørekirurgi. Midlertidig nedprioritering av andre pasientgrupper kan være akseptabelt dersom ressursallokeringen kommer pasienter med alvorlige lidelser til gode og effekten av kirurgi er dokumentert. Dersom doblingen i antall ganeplastikker i løpet av fire år er uttrykk for opphopning av pasienter som følge av tidligere manglende behandlingstilbud, vil aktiviteten avta når behovet blir mettet. Det er lite sannsynlig, siden ganeplastikk har eksistert siden 1980-årene. En alternativ forklaring er at stykkprisfinansieringen for dette inngrepet er fordelaktig. Dersom vridningen er økonomisk motivert og behandling ikke blir tilbudt ut fra medisinsk prioritering, bør dette uttrykket for helsetjenestens adaptivitet være en tankevekker for flere enn ledelsen i helseforetakene. En spesiell utfordring tilligger dem som gir kostnadsvekter i DRG-systemet og utformer Rikstrygdeverkets takster.