Se artikkelen og alle kommentarer

Sviktende begrunnelse for tiazidbruk

Sverre Erik Kjeldsen Om forfatteren
Artikkel

Forskning viser at tiazider som monoterapi til pasienter med mild til moderat hypertensjon øker risikoen for hjerteinfarkt. Slik behandling bør derfor frarådes. Myndighetenes nye regler om at tiazider vanligvis bør benyttes som førstevalg ved forskrivning av blodtrykkssenkende medisiner ble innført 1. mars 2004 uten vanlig høring i fagmiljøer. Helsedepartementets fremgangsmåte har vært svært uheldig.

Illustrasjonsfoto

Bakgrunnen for de nye reglene er at vanndrivende medisiner, hovedsakelig tiazider, koster lite og i moderate (25 – 50 mg) og store doser (over 50 mg) effektivt senker blodtrykket. Slik behandling har imidlertid mange bivirkninger, og 60 – 70 % av pasientene må slutte med behandlingen i løpet av det første året hvis medikamentene gis som monoterapi (1). Tiazider har også uheldige virkninger ved at de øker blodglukosemengden, og hos mange medfører de nedsatt glukosetoleranse og diabetes mellitus. De øker også urinsyremengden i blodet, noe som kan medføre urinsyregikt, øker triglyserid- og reduserer HDL-kolesterolnivåene, noe som kan øke risikoen for aterosklerose, og tapper kroppen for salter, særlig kalium, noe som i uttalte tilfeller kan medføre plutselig hjertedød (2). De metabolske bivirkningene av tiazider er særlig ille, fordi pasienter med høyt blodtrykk i utgangspunktet har forstyrrelser vedrørende blodsukker, fettstoffer, urinsyre og blodets levringsevne, det såkalte metabolske syndrom (3).

Tiazidbehandling alene er derfor uegnet for det store flertallet av pasienter med mildt forhøyet blodtrykk (140 – 160/90 – 100 mm Hg). Anders Helgeland gjennomførte allerede i 1970-årene blodtrykksforsøket i Oslo-undersøkelsen (4). Han randomiserte 785 friske menn i alderen 40 – 49 år med mildt forhøyet blodtrykk til tiazidbasert behandling (50 mg) og sammenliknet med ingen behandling i fem år. 20 pasienter i tiazidgruppen fikk hjerteinfarkt og 13 i ubehandlet gruppe. Fem år senere var 14 døde i tiazidgruppen og bare tre i ubehandlet gruppe (5). Hvis disse tallene appliseres på den norske befolkingen, dvs. en overdødelighet på 11 blant 785 pasienter i ti år, og 500 000 skal behandles, blir dette en overdødelighet på nesten 7 000 personer i ti år i forhold til ingen behandling. Hvis sammenlikningen og beregningene hadde vært foretatt mot medisiner som reelt forebygger hjerteinfarkt og død, og ikke mot ingen behandling, ville forskjellen blitt større.

Ingen andre studier noe sted i verden har kunnet vise at tiazider forebygger hovedproblemet ved mild til moderat, ukomplisert hypertensjon, nemlig hjerteinfarkt. Det er derfor godt grunnlag for å si at politikken til Helsedepartementet og dets premissleverandører er feilslått, og at den over tid vil ta livet av tusenvis av nordmenn hvis den gjennomføres slik som tilsiktet. Dette er sannsynligvis beskjedne anslag ettersom nesten halvparten av de årlige ca. 50 000 dødsfall i Norge skyldes hjerte- og karsykdommer og ca. halvparten av disse personene har høyt blodtrykk.

For å unngå bivirkningene forårsaket av tiazider, har forskning i mange år kunnet vise at små doser tiazid (6,125 – 12,5 mg) kan kombineres med andre medisiner (6). Dette reduserer medikamentkostnadene, det gir god blodtrykkskontroll ved at tiazid forsterker effekten av andre medisiner, spesielt ACE-hemmere og angiotensin II- reseptorantagonister. Tilleggsmedisinene reduserer også de uheldige metabolske bivirkningene av tiazider. Gitt alene virker ikke disse små dosene tiazider (6,25 – 12,5 mg) nevneverdig blodtrykkssenkende. Kunnskapen om disse forhold synes å være fraværende i Helsedepartementet og hos dets premissleverandører. I sin iver etter å saldere statsbudsjettet og spare penger, dvs. redusere ytelser til behandling med 100 mill. kroner, henviser disse heller til den amerikanske ALLHAT-studien (7, 8). ALLHAT-studien er en studie med blodtrykkspasienter med ulik etnisk bakgrunn som allerede har utviklet hjerte- og karsykdom. Den har altså en studiepopulasjon helt forskjellig fra de norske pasienter som pålegget gjelder for, nemlig dem med med ukomplisert hypertensjon og ikke tegn til hjerte- og karsykdom.

Pålegget fra Helsedepartementet tilsier at vanndrivende medisiner skal være obligatorisk førstevalg så sant ikke pasientene har organkomplikasjoner eller diabetes. Dette er altså en endring fra den frie forskrivningspraksis, og den gjelder ved oppstart av behandling fra 1. mars 2004. I et brev som ble sendt ut til norske leger fra Statens legemiddelverk, henvises det til at denne anbefalingen er i tråd med både nye amerikanske retningslinjer (JNC-7) (9) og europeiske retningslinjer (2003 ESH-ESC) (10). Det er riktig at de amerikanske retningslinjene har basert sine anbefalinger på ALLHAT-studien, men i de europeiske retningslinjene anbefales seks forskjellige medikamentgrupper, inklusive alle som ble prøvd ut i ALLHAT-studien, samt betablokkere og angiotensinantagonister som førstevalg ettersom studier har vist at alle virker forebyggende i forskjellige pasientgrupper. I begge disse settene retningslinjer anbefales kombinasjonsbehandling og god kontroll av blodtrykket (under 140/90 mm Hg hos alle, under 130/80 mm Hg hos diabetikere og andre med organpåvirkning eller sykdom). De europeiske retningslinjene anbefaler at behandlingen individualiseres.

Det må være første gang norske leger som et ledd i en spareplan – «krav om å innfri provenykravet», som daværende helseminister Dagfinn Høybråten uttrykte det i Stortinget – skal presses til å skrive ut en spesiell klasse i denne sammenheng udokumentert og billig medisin med trussel om at pasientene ikke får refusjon fra folketrygden. Hvilke rutiner skal gjøres gjeldende for å kontrollere dette? Hvordan skal legers taushetsplikt overholdes hvis trygdeetaten skal ha innsynsrett i journaler? Hvilke kostnader påløper med å kontrollere alle norske leger inngående på dette punkt?

Saken ble før vedtaket ikke sendt til høring i relevante fagmiljøer eller spesialistforeninger. Det ble tatt uformell kontakt med begrensede deler av fagmiljø fra Statens legemiddelverk, men ikke med grupper eller spesialforeninger som de siste 25 år eller lenger har drevet forskning på dette feltet. For eksempel ble ikke universitetsgruppene i Oslo, Bergen og Trondheim, Norsk nyremedisinsk forening eller Norsk hypertensjonsforening kontaktet.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten arrangerte en åpen høringskonferanse om ALLHAT-studien på Ullevål universitetssykehus i januar 2004. Her orienterte lederen for studien, Curt D. Furberg, om studiens organisering og resultater. Undertegnede fikk anledning til å fremføre den samme kritikken som i plenum på det europeiske hjertemøtet (ESC) i Wien i september 2003, en kritikk som senere er støttet av andre (11, 12). I korthet er studien preget av så store mangler ved organisering, gjennomføring og resultatbedømmelse, at den har begrenset verdi, spesielt for europeiske forhold, ettersom 55 % av deltakerne tilhørte minoritetsbefolkninger i USA (13). Afroamerikanere (36 %) har, på bakgrunn av genetiske forskjeller, god effekt av vanndrivende medisin (9). Hvis ALLHAT-studiens faktiske resultater blir justert for betydelig lavere blodtrykk ved klortalidonbruk i studien (7, 8), og videre for mindre blodtrykksreduksjon som må forventes ved de små doser av vanndrivende som Statens legemiddelverk anbefaler (siden klortalidondosen brukt i ALLHAT var gjennomsnittlig 25 mg, noe som tilsvarer over 40 mg tiazid), vil det sannsynligvis opptre flere hjerteinfarkter og dødsfall ved bruk av dette medikamentet enn ved de andre. Hvis de afroamerikanske deltakere i ALLHAT-studien holdes utenfor, blir denne virkningen enda tydeligere. Dessuten var det som forventet langt flere pasienter i ALLHAT-studien som utviklet diabetes og hypokalemi med klortalidon. Dette er bakgrunnen for at norske leger for mange år siden sluttet å bruke klortalidon, og at dette medikamentet ble avregistrert i Norge i 1998.

På møtet forklarte Curt D. Furberg at en retrospektiv analyse av de pasientene i ALLHAT-studien som utviklet hjertesvikt, har vist at 38 % av ALLHAT-pasientene brukte vanndrivende midler ved studiestart, 38 % ACE-hemmere, 18 % betablokkere og 46 % kalsiumantagonister. De ble så ved studiestart fratatt denne behandlingen, som tross alt er nødvendig for hjertesyke. Klortalidonpasientene fikk selvsagt umiddelbart tilbake en behandling som er god symptomatisk terapi for hjertesvikt. Resultatet var at studielegene etter få måneder rapporterte 4 % mer hjertesvikt ved bruk av alle de andre preparatene. Dette skyldtes at disse pasientene hadde hjertesvikt på forhånd på grunn av sin hjertesykdom og ble fratatt sin nødvendige medisin ved studiestart. Denne forklaringen ble også innrømmet av Richard Grimm, medforfatter for ALLHATT-studien, i foredrag på det europeiske hypertensjonsmøtet i Paris sommeren 2004. Høyt blodtrykk er sammen med hjerteinfarkt den viktigste årsaken til hjertesvikt, men tilstanden oppstår etter mange år med dårlig behandlet høyt blodtrykk og ikke etter noen få måneder.

Man sitter igjen med følelsen av at Helsedepartementets nedskjæringer gjøres under et dekke av tåkelegging eller enda verre: manipulering med faglige data.

Anbefalte artikler