Kan fortiden belyse nåtiden?
Dagens legerolle er en konsekvens av atskillig mer enn medisinsk vitenskapelig utvikling og vellykket bekjempelse av sykdom. Selv om legene har tatt aktiv del i sin egen posisjoneringsprosess, har de alltid først og fremst vært en uatskillelig del av nettopp det samfunnet som til enhver tid har formet deres rolle. Legerollen er derfor ikke først og fremst legens, men hele samfunnets. Jeg tror tiden er moden for en debatt om samfunnets forventninger og krav til legen og legens oppfatninger av og krav til seg selv. Allmennpraktiserende leger forteller om konsultasjoner som handler om tilpasningsvansker, familiekonflikter, frykt for oppsigelse, nattebråk i nabolaget, manglende grensesetting på skolene og legeerklæringer om forhold som legen ikke har spesielle forutsetninger for å vurdere, men som «systemet» likevel krever legens uttalelse om. For å sette det på spissen kan man få inntrykk av at samfunnet forventer at legen skal være ekspert på nærmest enhver plage, dens årsaker, dens individuelle og sosiale konsekvenser og dens behandling. I tillegg bør hun/han ha gode psykologiske og pedagogiske evner for å kunne møte den enkelte pasients smerte, frykt, sorg eller usikkerhet (21). Legen synes ikke å lykkes i sine forsøk på å leve opp til kravene, men kan derimot selv stå i fare for å brekke ryggen.
Prioriteringsproblematikk i allmennpraksis er et gammelt tema også i Tidsskriftets spalter. Allmennlegene selv har varierende synspunkter på hvilke oppgaver som naturlig tilhører deres ansvarsområde (22). Irene Hetlevik har argumentert for at de fortrinnsvis må bruke tiden der helsegevinster er dokumentert (23, 24). Min innfallsvinkel er en annen: Jeg peker på hvordan historisk-strukturelle krefter kan ha bidratt til å forme legerollen og antyder at bredt fokus på denne tilblivelsesprosessen kan påvirke både legenes perspektiv på seg selv og samfunnets perspektiv på legene. I diskursen om legenes oppgaver og ansvar kan dette bidra til at nye modeller avtegner seg for organisering av det som i dag kalles helsetjenester. Man kan naturligvis velge å se dagens primærlege som en politisk definert nøkkelperson i tilbudet til folk som blir syke eller av andre grunner mislykkes i tilpasningen til samfunnet. At legen i egenskap av å være lege ikke har særskilte kvalifikasjoner til alle oppgavene, hindrer ikke dagens ordning fra å være velfungerende. Legerollens historie taler likevel for at det kan være grunn til å se nærmere på problemstillingen.
Det virker ved første øyekast tilforlatelig når fagutvalget i Alment praktiserende lægers forening ønsker gratis legehjelp til ungdom mellom 13 og 19 år for at terskelen for å oppsøke lege skal bli lavere. Men det er ikke uproblematisk. «Vi som leger vet at det skjer veldig mye med barn og ungdom fra 13 – 14-årsalderen,» uttaler formannen i fagutvalget. «Da skjer mye av identitetsskapningen hvor vi tror vi kan ha noe å tilføre dem» (25). Har allmennleger spesielle forutsetninger for å bistå ved naturlige og allment kjente problemer i en livsfase hvor sykdom av den type leger qua lege kan forklare og behandle sjeldent forekommer? Det betyr naturligvis ikke at allmennleger skal avvise ungdom med pubertetsproblemer. Men det betyr at hvis utgangspunktet virkelig er å gi denne gruppen et bedre tilbud, er legekontoret ikke nødvendigvis riktig sted å starte.
Mange leger synes å føle seg forpliktet til å utforske, forklare og håndtere alle typer menneskelig ubehag på samfunnets vegne. Mens en psykolog skrev sin doktorgrad om fibromyalgi, kom hun i kontakt med en lege med samme interesseområde. Legen gav noe oppgitt uttrykk for at hun som følge av forskningsresultatene måtte lære seg kognitiv terapi i tillegg til alle andre forpliktelser overfor pasientene. Psykologen på sin side undret seg over at legen ikke isteden konkluderte med at fibromyalgi i større grad burde håndteres av noen som allerede kjente metoden, nemlig en del psykologer. Nok en gang mener jeg ikke med eksemplet at leger ikke bør lære seg kognitiv terapi. Poenget er at det ikke må tas for gitt at de skal gjøre det, selv om det kan ha effekt, fordi det heller ikke er gitt at det er hensiktsmessig at legen er førsteinstans i fellesskapets tilbud til personer med denne type plager.
Et annet eksempel i samme gate kommer til uttrykk i en artikkel i Aftenposten 3. april 2002, der presidenten i Legeforeningen i debatten om kiropraktorers og manuellterapeuters sykmeldingsrett argumenterer for at retten må forbeholdes leger. Dette blant annet fordi allmennlegen må «sikres … den informasjonen om pasienten som allmennlegen må ha for å ivareta det ansvaret som ligger i fastlegeordningen». Gjennom fastlegeordningen har legen fått et ansvar for personene på listen sin, men ikke i form av å overvåke at de avrapporterer sine plager til legen, slik enkelte skriftefedre overvåker at alle sognebarna regelmessig kommer innom og skrifter.
Mitt siste eksempel består av to historier som i seg selv har lite å gjøre med norske leger, men som til sammen illustrerer temaets bredde og kompleksitet. Ifølge en artikkel i Der Spiegel brukte nær en femdel av tyske grunnskoleelever Ritalin mot hyperaktivitet, «ofte forskrevet av tannleger, røntgenleger og gynekologer», mens barnas egentlige problem ifølge artikkelforfatteren var mangel på omsorg fra foreldre som var mer opptatt av sitt arbeid, en ny kjæreste eller liknende. En kritisk pedagog hevdet at behandlingen i sum førte til betydelig skade (26). Den andre historien har i utgangspunktet ingen tilknytning til artikkelens tema. Jeg kommer tilbake til hvorfor den likevel er relevant. Ved hjelp av et nytt pedagogisk opplegg ble prestasjonene til elevene ved en skole i New York betydelig forbedret, samtidig som vold og mobbing ble sterkt redusert. I Oslo har Gran skole hatt suksess med innføring av samme pedagogikk (27). Poenget med den første historien er at vi i vår kultur først og fremst oppfatter plager og uønsket atferd som individuelle avvik fra en definerbar norm og fester lit til individualterapeutiske tiltak, fremfor alt i en leges regi. At problemer kan være relasjonelle og tiltakene strukturelle, sitter atskillig lenger inne, til tross for gode eksempler på at inkluderende miljøløsninger, som i New York og Oslo, kan ha sterkere, mer vidtrekkende og sannsynligvis mer langvarige effekter.
Det er god grunn til å anta at noe av forklaringen på dagens prevalente, men uspesifikke og hittil dårlig forståtte smerte-, tretthets-, angst-, depresjons- og tilpasningsproblemer må søkes i det sosiale rom – der mennesker samhandler og til tider vil mislike hverandre, komme i konflikt, komme til kort, bli motarbeidet, overkjørt og frustrert, tape i det sosiale spillet og i verste fall ikke lenger mestre hverdagens krav. Det er grunn til å spørre om legen qua lege er rett person til å håndtere slike tilstander på samfunnets vegne og angi hvor stor arbeidsuførhet de medfører.