Øvre gastrointestinal blødning – en tilstand i endring

Per G. Farup Om forfatteren
Artikkel

Ca. 100 pasienter per 100 000 innbyggere hospitaliseres årlig for øvre gastrointestinal blødning. De fleste blødninger har et godartet forløp og stopper av seg selv. Selv om diagnostikk og behandling stadig blir bedre, er mortaliteten fortsatt betydelig (1 – 4).

Sykdomspanoramaet i befolkningen endres. Morbiditet og mortalitet av ulcussykdommen, som er den hyppigste årsak til øvre gastrointestinal blødning (30 – 50 %), avtok fra 1950 til 1980 pga. fallende prevalens av Helicobacter pylori (1). De siste 10 – 15 årene har i tillegg eradikasjon av H pylori hos pasienter med ulcussykdom nesten fjernet residivene. Likevel er hospitalisering og mortalitet for blødende ulcus nærmest uendret (1 – 4). Enkelte arbeider viser en betydelig økt innleggelse av eldre med blødende ulcus, en økning som kanskje med urett har vært sett i sammenheng med økt forbruk av ikke-steroide antiinflammatoriske midler, acetylsalisylsyre, antikoagulantia og kanskje antidepressiver (1, 3).

Tidligere var den medisinske behandlingen rent symptomatisk og kirurgi var den eneste behandlingen som stanset blødningen. Dette er endret. Man har lenge antatt at påvirkning av syre og pepsin i ventrikkelen måtte kunne redusere blødningen, men først relativt nylig er dette dokumentert. En metaanalyse viser at behandling med protonpumpehemmere gir en statistisk signifikant reduksjon i antall reblødninger (oddsforhold 0,50) og i behovet for kirurgi (oddsforhold 0,47), men ikke i dødelighet (oddsforhold 0,81) (5). En prospektiv studie kan imidlertid ikke bekrefte at en økende bruk av protonpumpehemmere reduserer mortalitet eller forekomst av reblødning i daglig praksis (4).

Snarlig endoskopisk diagnostikk er rutine ved alle sykehus. Gastroskopi tillater en presis diagnostikk med nøyaktig lokalisasjon av blødningsfokus (som er viktig informasjon hvis kirurgisk intervensjon blir nødvendig), gir prognostisk informasjon om fare for reblødning, og muliggjør endoskopisk hemostasebehandling. Det har lenge vært kjent at endoskopisk behandling ofte stanser pågående blødning, reduserer reblødninger og behov for blodtransfusjon, forkorter sykehusopphold, reduserer behovet for kirurgisk behandling, og bedrer overlevelsen (6). Ved alle sykehus der man behandler pasienter med gastrointestinale blødninger må legene beherske endoskopisk terapi. Det er diskusjon om hvilken metode man skal benytte, om flere metoder skal kombineres, og om nye metoder er bedre enn gamle. Trenden synes å være en kombinasjonsbehandling (4, 7). Blødningen stoppes med injeksjon av adrenalin, hvoretter såret forsegles med varme, elektrokoagulasjon eller annet. Fremtiden vil vise hvilken plass nyere behandlingsformer slik som injeksjon av trombin, en kombinasjon av fibrinogen og trombin, applisering av klips, argonplasma-koagulasjon etc. vil få (8).

Kirurgisk behandling har alltid vært den sikreste metoden for å stoppe blødningen, men er ikke uten komplikasjoner. Med ny medisinsk behandling og forbedret endoskopisk terapi er kirurgien endret. Tidligere tiders store kirurgiske inngrep med vagotomi og ventrikkelreseksjoner er i stor grad erstattet med enklere inngrep slik som oversying av det blødende såret, i forvissning om at videre medikamentell behandling er den beste behandling på lengre sikt (1).

Trolig vil endringene forsette – sykdomspanoramaet skifter og de diagnostiske og terapeutiske mulighetene forbedres. I tillegg til vanlig diagnosikk og behandling må den erfarne lege kjenne sjeldne årsaker til gastrointestinale blødninger, slik det er eksemplifisert i kasuistikkene til Sverrir Olafsson & Egil Johnson (9) og til Gustav Pedersen og medarbeidere (10).

Anbefalte artikler