Rehabilitering av hjertepasienter

Dokumentasjon av effekt

En rekke studier påviser nytten av hjerterehabilitering. Sanne (1) og Benestad (2) gjorde tidlig banebrytende arbeid på dette feltet og påviste god fysisk og psykisk bedring ved testing og trening av pasienter etter hjerteinfarkt. Sire viste nytteeffekt ved trening av pasienter etter aortokoronar bypassoperasjon (3). Hedbäck & Perk (4) viste redusert total og kardial mortalitet i en intervensjonsgruppe som ble fulgt i ti år etter hjerteinfarkt, og det var flere i intervensjonsgruppen som fortsatte i arbeid enn i kontrollgruppen. Sæterhaug & Nygaard viste at kortvarig sykehusopphold og tidlig rehabilitering fikk om lag 80 % av infarktpasientene tilbake i samme arbeid som før innleggelsen og om lag 60 % i arbeid etter 4 – 8 ukers sykmelding (5).

Det var lenge usikkert om hjerterehabilitering kunne bedre prognosen. I tillegg til en mulig risiko ble dette lenge anført som et argument mot tidlig mobilisering og trening av hjertepasienter. Kallio og medarbeidere (6) viste så i 1979 om lag 25 % bedre overlevelse etter hjerterehabilitering i et finsk pasientmateriale. I 1988 publiserte Oldridge og medarbeidere en metaanalyse av randomiserte, kliniske studier som viste 25 % redusert mortalitet etter hjerteinfarkt for pasienter som deltok i et rehabiliteringsprogram (7).

Kompensert hjertesvikt ble lenge ansett som kontraindikasjon for fysisk trening. I 1988 publiserte Sullivan og medarbeidere den første studien med fysisk trening av hjertesviktpasienter. Studien viste treningseffekt uten forverring av hemodynamiske parametere etter trening (8). Senere er det kommet en rekke studier som bekrefter dette. Fysisk trening hos disse pasientene kan delvis reversere abnorm muskelmetabolisme, redusere sympatikusaktivitet, øke vagustonus og bedre ventilatorisk respons uten påvisbar effekt på sentrale hemodynamiske parametere (9, 10). Langvarig moderat fysisk trening har vist bedret arbeidskapasitet og bedre livskvalitet hos pasienter med kronisk hjertesvikt (11). I en metaanalyse med 134 hjertesviktpasienter ble det funnet at maksimalt oksygenopptak økte med 13 % og utholdenhet med 17 % etter trening (12).

Effekt av trening hos hjertepasienter ble lenge antatt å skyldes bedring av funksjon i perifer muskulatur uten eller med moderat bedring av hjertets minuttvolum. Nye studier har vist tilleggseffekt på andre områder. Hambrecht og medarbeidere har påvist bedring av koronar endotelfunksjon etter trening (13, 14), og det kan være en mulig forklaring på bedret myokardperfusjon. Det er i dyreforsøk påvist utvikling av kolateralkar i hjertet etter trening, men dette er ikke sikkert verifisert hos mennesker.

Hjerterehabilitering bør omfatte et multifaktorielt intervensjonsprogram som tar hensyn til røyking, fysisk trening, diett, senkning av kolesterolnivå og stressmodifisering. Intervensjon på risikofaktorer hos koronarpasienter er viktig fordi de har 5 – 7 ganger høyere risiko for nye hjerteanfall enn friske med samme risikoprofil (15). Fysisk arbeidskapasitet er en kraftigere prediktor for mortalitet hos menn enn andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. En moderat bedring av arbeidskapasitet på 1 MET (metabolic equivalent; tilsvarer ca. 3,5 ml/kg/min i oksygenopptak) gir 12 % reduksjon i mortalitet både hos friske og hjertepasienter (16).

Indikasjonene for hjerterehabilitering er stadig blitt utvidet, og pasienter med hjertetransplantasjon har i mange år deltatt i rehabiliteringsprogrammer. Badenhop har beskrevet de viktigste prinsipper om kontroll og trening hos hjertetransplanterte (17) og anbefaler regelmessig testing og fysisk trening etter transplantasjonen. Det denerverte hjertet mister vagus- og sympatikuseffekt, og en viss frekvensøkning etter trening antas vesentlig å skyldes økt adrenalin- og noradrenalinkonsentrasjon, men også en lokal mekanisme i hjertet. Bedring av maksimalt surstoffopptak etter trening skyldes også vanlig treningseffekt på muskulatur. Det anbefales fysisk trening før hjertetransplantasjon hos utvalgte pasienter. Hos noen kan oksygenopptaket bedres, noe som gjør at transplantasjon kan utsettes og av og til unngås.

Coats anbefalte trening hos hjertesviktpasienter i en lederartikkel i tidsskriftet Circulation i 1999 (18), og Gianuzzi har nylig sammenfattet gjeldende anbefalinger for fysisk trening ved kronisk hjertesvikt (ramme 1) (19).

Ved ukomplisert hjerteinfarkt er hjemmetrening en enkel måte å bedre arbeidskapasiteten på. DeBusk og medarbeidere (20) har vist at et hjemmetreningsprogram etter ukomplisert infarkt gav samme økning av oksygenopptak som gruppetrening, uten forskjell i forekomsten av reinfarkt eller komplikasjoner. Eldre pasienter har også nytte av hjerterehabilitering. Marchionni og medarbeidere trente 90 infarktpasienter i alderen 76 – 86 år i to måneder, halvparten i sykehusbasert gruppetrening og halvparten i hjemmetrening (21). Begge gruppene fikk signifikant økning av arbeidskapasitet i forhold til en kontrollgruppe, om enn noe mindre enn yngre aldersgrupper. Hjemmetreningsgruppen hadde best arbeidskapasitet ved oppfølgning etter ett år.

De viktigste faktorer ved fysisk trening hos hjertepasienter er lavere puls i hvile og ved submaksimale belastninger, større minuttvolum hos en del pasienter, økt kapillartetthet i perifer muskulatur, økt antall mitokondrier og større enzymaktivitet, bedret oksidativt stoffskifte, endotelfunksjon, myokardperfusjon og glukosetoleranse, økt maksimalt surstoffopptak og arbeidskapasitet, vektreduksjon, blodtrykksreduksjon, bedret lipidmønster og bedret prognose. De viktigste psykiske og sosiale faktorer ved hjerterehabilitering er økt velvære og livskvalitet, bedre sosial tilpasning og mestring av egen livssituasjon, mindre angst for fysisk aktivitet og hjelp til røykeavvenning. Dette vil bidra til å få flere tilbake i arbeid med kortere sykmelding.

Kontraindikasjoner for fysisk trening hos hjertepasienter er inkompensert hjertesvikt, ustabil angina, ukontrollerte arytmier og alvorlig aortastenose.