Bruk av nukleærkardiologiske metoder

Myokardscintigrafi

²⁰¹Tl i form av thalliumklorid ble rutinemessig anvendt allerede tidlig i 1970-årene. Thallium oppfører seg som kalium og får derfor høy intracellulær konsentrasjon ved opptak gjennom natrium-kalium-pumpen og ved elektrokjemisk fordeling. Dessverre er fotonenergien til thallium lav. Derfor er det relativt høy absorpsjon i overliggende vev, dvs. thoraxveggen og mammae. Dermed kan telletallene fra målorganet bli lavere enn ønskelig og telletallene fra omkringliggende vev (den såkalte bakgrunn) høyere enn ønskelig. Thallium brukes derfor ikke så mye som før.

På grunn av perfusjonsforskjellene og fordi thallium akkumuleres intracellulært, blir det kun et minimalt opptak i fibrøst bindevev sammenliknet med arbeidende hjertemuskelvev. Et område med hjerteinfarkt vil derfor fremstå som et energifattig «tomt» område. Ved bruk av ²⁰¹Tl vil det i områder med redusert blodforsyning skje en langsom oppbygging av telletallet. Tilsvarende vil også utvaskingsfasen gå langsomt. Friske områder vil derfor raskere få et kraftigere opptak sammenliknet med infarktområder (intet opptak) eller iskemiske områder (beskjedent opptak).

Hvis en ny registrering gjøres etter noen timer, vil intensitetskurven, som nå beskriver den fallende stråleintensiteten (utvasking) fra friske områder, kunne krysse den langsommere opptaks- og utvaskingskurven fra iskemiske områder. Da fremstår områdene med relativ lik stråleintensitet. Dette kalles redistribusjon og er en utbalansering av forskjeller som var til stede ved den første undersøkelsen. Infarktområdene vil stadig fremstå som opptaksfattige. Slik redistribuering skjer kun ved bruk av ²⁰¹Tl og ikke ved bruk av for eksempel ^99mTc-forbindelser. At ²⁰¹Tl over tid fordeles svarende til intracellulært væskevolum, mens ^99mTc-forbindelsene i hovedsak er gjennomstrømingsmarkører, gjør ²⁰¹Tl mer egnet til påvisning av hypoperfundert, hibernerende myokard.

^99mTc er bygd inn i lipofile komplekser. Proporsjonalt med blodstrømmen fordeles isotopen til de ulike vevene der kompleksene har særlig affinitet til normalt oksygenerte mitokondrier. Dette opptaket har ikke den fordelingsdynamikken som man ser med thallium. Derfor må det gjøres to separate injeksjoner, én ved anstrengelse og én i hvile. Med seks timers halveringstid burde ideelt sett disse to undersøkelsene gjøres over to påfølgende dager. Fordi stråledosen ved undersøkelse nr. 2 er 3 – 5 ganger så stor som ved første opptak, kan alt gjennomføres på én dag. Dermed utviskes stråleintensiteten fra den første undersøkelsen i bakgrunnsstrålingen under opptak nr. 2. Fotonenergien ved ^99mTc er høyere enn ved ²⁰¹Th og svekkes mindre av overliggende vev. Da oppnås bedre bildekvalitet enn ved ²⁰¹Tl.

Forståelsen av relative forskjeller mellom ulike perfusjonsgebeter i veggen av venstre ventrikkel er grunnleggende ved tolkingen av myokardscintigrafier. Ved hovedstammestenose i venstre koronararterie og proksimal stenose i høyre koronararterie vil det være vanskelig å skape relative forskjeller i den regionale blodgjennomstrømningen av myokard. Mangelen på relative forskjeller gjør at i en slik situasjonen kan undersøkelsen være falskt negativ selv ved meget utbredt koronarsykdom. På den annen side kan en stenose i et lite anterolateralt kar i en ellers frisk karseng gi meget uttalte forandringer pga. store relative perfusjonsforskjeller.

En myokardscintigrafi er en mikrovaskulær/mikrocellulær perfusjonsundersøkelse. Den har lav utsagnskraft om hvilken tilstand de epikardiale koronarkarene er i og hvilke områder de forsyner. Neogenese av kar og kollateraler kan gi et normalt perfusjonsbilde trass i okklusjon av tilhørende native kar. Det betyr at det ikke bør gis for bastante uttalelser om hvilken karskade som skaper en bestemt perfusjonsdefekt.

Tomografiske snitt

Tomografiske snitt

Selve undersøkelsen gjøres i dag som en tomografi. Tomografisnittene legges i tre hovedplan: kortaksesnitt og lengdeaksesnitt ortogonalt på kortaksen, såkalte vertikale og horisontale lengedeaksesnitt. Som regel blir det ca. åtte snitt i hvert plan. Dette kalles enfotonstomografi (single-photon emission-computed tomography, SPECT).

Det vil som regel være et større opptak i fremre vegg enn i nedre vegg på grunn av vevsdybde og mellomgulv. Apeks er tynnere enn ventrikkelveggen for øvrig. Derfor blir det ofte et relativt mindre opptak i denne regionen. Venstre mamma kan også gi et dempningsartefakt. Mange laboratorier har derfor som rutine å tape brystet slik at det «skygger» minst mulig. Snitt på tvers av hjertet vil sjelden bli liggende parallelt med atrioventrikulærplanet. Dette gir lett anteroseptale utsparinger og tilsier forsiktighet med diagnostikken i denne regionen.

Senere års teknikk for bildebehandling gjør det mulig med dynamiske opptak, slik at man kan følge variasjonen i stråleintensitet i hvert snitt gjennom hele hjertesyklusen. Et slikt dynamisk opptak er basert på en sammenfatning av opptak over flere hjertesykluser til en representativ syklus. Derved kan både veggbevegelsen i snittet og perfusjonsvariasjonen fremstilles. Hvis man finner et område med permanent svekket opptak, men normal bevegelighet, vil man oppfatte det reduserte opptaket som et dempningsartefakt og ikke en reell perfusjonsdefekt. Det foreligger matematiske modeller som tillater beregning av ejeksjonsfraksjonen ut ifra tredimensjonale bilder av venstre ventrikkels veggbevegelse fra endediastole til endesystole.

Bivirkninger og forholdregler

Bivirkninger og forholdregler

Bivirkninger ved bruk av adenosin og persantin kan hemmes ved å gi aminofyllin. Mens adenosin har en meget rask halvering; man får knapt trukket opp aminofyllin før det hele er passert; kan det enkelte ganger være nødvendig med påfyll av aminofyllin ved persantinutløste bivirkninger. Begge medikamentene kan gi bronkokonstriksjon (astma), ukarakteristiske brystsmerter, hodepine og kvalme. Astma i anamnesen er derfor kontraindikasjon mot bruk av denne type medikamenter (2).

Adenosin kan utløse AV-blokk, men 1. grads AV-blokk er ikke en kontraindikasjon (3). Sinusbradykardi og hjertestans er beskrevet (4). Persantin kan utløse atriale og ventrikulære takyarytmier (5, 6)

Flere laboratorier har funnet det hensiktsmessig å ha en protokoll der farmakologisk og lett fysisk belastning kombineres. Herved fås både en forsterket belastning og redusert bivirkningsfrekvens. Det muliggjør også en mer standardisert gjennomføring av prosedyren.

Behandling med betablokker er utbredt blant pasienter med koronarsykdom. Dette medikamentet vanskeliggjør ønsket pulsstigning. Mange laboratorier ber derfor henviste pasienter om helst ikke å ta slike medikamenter siste to dager før undersøkelsen. Erfaringsmessig er dette uproblematisk når pasientene blir orientert i et informasjonsskriv om faren for økt angina og oppfordret til liberal bruk av nitroglyserin. Slik midlertidig seponering må derfor regnes som forsvarlig når det er ledsagende informasjon.

Stressekkokardiografi er en funksjonell undersøkelse som gir mulighet til å påvise iskemibetinget svekket veggbevegelse. Denne undersøkelsen er i betydelig grad avhengig av undersøkerens kunnskap og erfaring. Selve gjennomføringen av en myokardscintigrafi er langt mer undersøkeruavhengig, og økende grad av automatisert bildebehandling tilsier at også den delen av undersøkelsen kan standardiseres. Disse to undersøkelsene bør derfor ikke oppfattes som konkurrerende, men komplementære.

Nukleær kardiologisk undersøkelse er ikke tilrådelig under graviditet. Ved amming gjelder særlige prosedyrer. Det anbefales heller ikke å holde små barn på fanget over lengre tid de første 36 timene etter undersøkelsen (7).