Diskusjon
De fleste blodtrykkspasienter har flere risikofaktorer, og i den undersøkte aldersgruppen (gjennomsnittlig 63 år) er ASCOT representativ for pasienter fra den kliniske hverdag. Vi så 36 % relativ risikoreduksjon av hjerteinfarkt og koronardød etter bare vel tre års behandling med en relativt lav dose av atorvastatin hos velbehandlede blodtrykkspasienter. Hadde denne delen av ASCOT-studien pågått i de planlagte fem år, ville risikoreduksjonen muligens blitt enda noe høyere.
ASCOT–LLA føyer seg inn blant primærpreventive statinstudier (5) – (8), illustrert i figur 3. Effekten av atorvastatin er uavhengig av kolesterolnivået før behandling, og det synes ikke å være noen nedre grense for kolesterolnivå når det gjelder effekt av atorvastatin. Studien støtter resultatene fra Heart Protection Study (HPS), og viser at statinmedikasjon er indisert hos høyrisikopasienter for aterosklerotisk sykdom opp til 80 års alder uansett kolesterolnivå, i hvert fall når totalkolesterolnivået er over 3,5 mmol/l (3). Den lipidsenkende behandlingen hos høyrisikopasienter bør titreres til 30 % reduksjon av totalkolesterolnivået og 40 % reduksjon av LDL-kolesterolnivået, og det er ønskelig å få totalkolesterolnivået ned til < 4 mmol/l og/eller LDL-kolesterolnivået ned til < 2 mmol/l (2).
Reduksjonen i ASCOT på 27 % når det gjelder hjerneslag er på linje med de beste sekundærpreventive studier (1, 5, 6). Manglende effekt på det primære endepunkt ved diabetes er likevel overraskende, siden bl.a. 4S-studien (9) og HPS-studien (3) viste ekstra stor gevinst av statinbehandling ved diabetes. Forklaringen kan delvis være at flere diabetikere enn ikke-diabetikere på placebo fikk statin under studien («drop-in»), og at studien ble avbrutt tidlig. Effekt på totalt antall kardiovaskulære hendelser hos diabetikere bekrefter at denne pasientgruppen skal ha statinbehandling (1) – (3, 9, 10).
Den ikke-signifikante reduksjonen av totalt antall kardiovaskulære hendelser hos kvinner kan skyldes manglende statistisk styrke, siden det var totalt kun 36 primære endepunkter blant kvinnene. Reduksjonen på 13 % av totalmortaliteten er sammenliknbar med den observerte reduksjonen i mortalitet på 12 % fra blodtrykksstudier (2).
Gjeldende europeiske (2) og amerikanske (1) retningslinjer definerer personer med høyt blodtrykk som høyrisikopasienter for koronarsykdom, hjerneslag og andre manifestasjoner av aterosklerotisk sykdom. ASCOT–LLA bekrefter at statinbehandling av blodtrykkspasienter med moderat total risiko gir signifikant reduksjon av risikoen for koronarsykdom og koronardød, additiv til god blodtrykkskontroll. Risikoreduksjonen skjer ved moderate til lave kolesterolverdier, uavhengig av kolesterolnivå før behandling.