Astmamidler til inhalasjon – virker de ved kronisk obstruktiv lungesykdom?

Amund Gulsvik Om forfatteren
Artikkel

Kronisk obstruktiv lungesykdom er en sykdom karakterisert med luftstrømsobstruksjon som ikke er fullt reversibel. Luftstrømsobstruksjonen er vanligvis progredierende og forbundet med inflammatorisk reaksjon i lungene pga. skadelige partikler eller gasser (1). De spirometriske kriteriene for sykdom og alvorlighetsgrader er ratio mellom ett sekunds forsert ekspiratorisk volum (FEV₁) og forsert vitalkapasitet (FVC) mindre enn 0,7 og FEV₁ i definerte prosentintervaller av forventet verdi (2). Astma er også en kronisk betennelse i luftveiene, definert som en tilstand med bronkial hyperreaktivitet og episoder av piping i brystet, anfallsvis åndenød og hoste, spesielt om natten eller tidlig om morgenen. Luftstrømsobstruksjonen er ofte fullt reversibel, enten spontant eller etter behandling (3). En god del pasienter med initial astma ender opp med permanent nedsatt lungefunksjon, og sykdommen vil da bli klassifisert som kronisk obstruktiv lungesykdom.

Kronisk obstruktiv lungesykdom opptrer også med astmasymptomer. De fem hovedårsakene til luftveisobstruksjon er kontraksjon av glatt muskulatur, ødem i slimhinnen, luftveissekret, peribronkial fibrose og tap av elastisk tilbakefjæring, og disse opptrer i varierende grad ved begge sykdommene. Med dagens viten om årsaker og patogenese kan det hos den enkelte pasient være vanskelig, av og til umulig, å fastslå om det foreligger kronisk obstruktiv lungesykdom eller astma. En samlebetegnelse for de to sykdommene er derfor obstruktiv lungesykdom.

I allmennpraksis vil kronisk obstruktiv lungesykdom være en spirometriavhengig diagnose med kronisk luftstrømsobstruksjon, mens astma vil være en symptomavhengig diagnose med perioder med nærmest normal lungefunksjon bedømt ut fra spirometri. Ved astma prioriteres primært en antiinflammatorisk behandling, mens ved kronisk obstruktiv lungesykdom anvendes primært bronkodilatatorer.

Behandlingseffekt

For gruppen av pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom er effekten av legemidler mindre enn blant gruppen av pasienter med astma. Det finnes imidlertid enkelte pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom med betydelig reversibilitet av luftveisobstruksjonen. Primært bør all behandlingseffekt vurderes mot pasientrelevante forhold som dødsfall, antall symptomforverringer som krever egenbehandling, legekontakt eller sykehusinnleggelse, helseavhengig livskvalitet og symptomer. Lett målbare effektvariabler som toppstrømshastighet og FEV₁ er også assosiert med enkeltsymptomer, symptommengde, livskvalitet, sykehusinnleggelser og fremtidig død, men i utgangspunkt klager ikke pasientene over sin dårlige toppstrømshastighet eller FEV₁. Ved kronisk obstruktiv lungesykdom bør effekten av hvert enkelt legemiddel vurderes ved samtale med og spirometriundersøkelse av pasienten.

Følgende symptomområder bør kartlegges hos pasienten før og etter start av behandlingen: Begrensninger i den fysiske aktiviteten med relevans for daglig virke, åndenød i hvile og ved definerte aktiviteter, forstyrret nattesøvn, vitalitetsforandringer som manglende kraft og energi, hoste, piping i brystet og oppspytt og kontroll over egen sykdom.

Bronkodilatatorer

Mange pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom og luftveissymptomer har lett til moderat luftstrømsobstruksjon som i noen grad lar seg redusere av bronkodilatatorer. Ved sporadiske symptomer kan derfor mange pasienter ha nytte av korttidsvirkende adrenerge beta₂-agonister eller antikolinergika som redusere symptomer som åndenødsanfall, piping i brystet og hoste. Pasienter med tung pust i hvile og under belastning kan redusere symptomene dersom bronkodilatatorbehandlingen fører til at de blir mindre hyperinflaterte, dvs. at de puster på et lavere funksjonelt lungekapasitetsnivå. Ved akutte forverringer med behov for sykehusinnleggelse har tradisjonelt forstøverbehandling med ipratropium og beta₂-adrenergika fått stor anvendelse, selv om det er sparsomt med placebokontrollert dokumentasjon av denne behandlingen. I en studie med mindre enn 100 pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom fant Moayyedi og medarbeidere (4) få eller ingen forskjeller i symptomer, residivfrekvens eller sykehusoppholdets lengde ved behandling med kombinasjonen av salbutamol og ipratropium sammenliknet med salbutamol alene. Det er behov for studier ved akutte forverringer som kan avklare om behandling med en kombinasjon av legemidler gir større klinisk effekt enn det enkelte legemiddel. En placebokontrollert studie med om lag 6 000 pasienter med lett til moderat kronisk obstruktiv lungesykdom viste etter fem års behandling med ipratropium ingen forskjeller i antall innleggelser i sykehus eller dødsfall (5).

Vedlikeholdsbehandling med salmeterol gav i et randomisert, kontrollert klinisk forsøk med 674 pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom færre symptomer om dagen og mindre åndenød ved gangtest sammenliknet med placebo (6). Det var imidlertid ingen forskjell mellom en inhalasjonsdose på 100 eller 200 mikrogram salmeterol per døgn. Livskvaliteten var bedre for noen områder ved en lav dose enn ved en høy dose, noe som trolig må tilskrives det forhold at salmeterol i høye doser gir mer bivirkninger uten ytterligere effekt. I en placebokontrollert multisenterstudie med 1 465 pasienter med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom fant Calverly og medarbeidere (7) at salmeterol gav 29 % færre episoder med symptomforverringer som krevde orale steroider. Samlet må 4 – 5 pasienter med årlig en eller flere forverringer som krever orale steroider, antibiotika eller sykehusinnleggelse, behandles i ett år for å hindre én slik forverring blant disse pasientene. En studie med 812 pasienter og liknende alvorlighetsgrader viste at kombinasjon av budesonid og formeterol gav omtrent samme reduksjon i alvorlige forverringer sammenliknet med placebo (8), noe som også er vist for kombinasjonen salmeterol og flutikason (7).

I en placebokontrollert studie med 411 pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom gav både salmeterol og ipratropium mindre åndenød og bedre livskvalitet (9). Sammenlikning mellom ipratropium og salbutamol har vist at ipratropin gir forbedringer på flere områder av livskvalitet (10) og færre og kortere symptomforverringer (11). Et langtidsvirkende antikolinergikum, tiotropium, er i et placebokontrollert forsøk med 921 pasienter med alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom vist å gi mindre åndenød, bedre livskvalitet og færre symptomforverringer og sykehusinnleggelser (12). En sammenliknende studie (13) av tiotropium og ipratropium blant 535 pasienter med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom gav for tiotropium en reduksjon på 24 % i antall symptomforverringer og lengre tid til første sykehusinnleggelse. Pasienter med om lag én sykehusinnleggelse i året må i gjennomsnitt ta dette legemidlet i omtrent fire år for å unngå én sykehusinnleggelse.

Det savnes sammenliknende studier av effekt og bivirkninger mellom langtidsvirkende adrenerge beta₂-agonister og antikolinergika, spesielt studier med analyser av harde endepunktsvariabler som død ved disse legemidlene.

Inflammasjonshemmere

Fire store placebokontrollerte studier (14 – 17) med inhalasjonssteroider til pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom har ikke vist at inhalasjonssteroider minsker fallet i FEV₁. Ved tre års behandling var det umiddelbart en lett nivåheving av FEV1, og hos dem med mest alvorlig sykdom var det noen færre symptomforverringer som krevde sykehusinnleggelse. Flutikason i døgndoser på 1 mg gav, sammenliknet med placebo, 34 % færre symptomforverringer som krevde orale steroider (6). Det er omtrent samme relative risikoreduksjonen som man observerte med salmeterol alene eller med kombinasjonen flutikason og salmeterol.

Færre symptomforverringer gir pasientene med kronisk obstruktiv lungesykdom bedre livskvalitet. Inhalasjonssteroider kan anvendes ved alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom (FEV₁ < 50 % av forventet verdi) når pasienten har plagsomme luftveissymptomer og hyppige forverringer som krever perorale steroider eller antibiotika. Behandlingseffekt bør vurderes etter tre til seks måneders behandling, og inhalasjonssteroider må seponeres hvis pasienten ikke får færre symptomer.

Effekten av å gi høyere doser inhalasjonssteroider ved akutte symptomforverringer er ikke studert i kontrollerte kliniske forsøk. Slike studier bør gjennomføres for å dokumentere en eventuell behandlingseffekt og før behandlingen eventuelt etableres i klinisk praksis. Inhalert kromoglikat har også antiinflammatoriske egenskaper, men det foreligger ingen studier som viser at dette antiastmatiske legemidlet har noen fordelaktig effekt hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (18). Kromoglikat skal derfor ikke anvendes.

Avslutning

Kronisk obstruktiv lungesykdom kan hos de alle fleste forebygges ved å la være å røyke og ved å unngå inhalasjon av partikler, damp og gasser (tab 1). Behovs- og vedlikeholdsbehandling med korttids- og langtidsvirkende bronkodilatatorer er effektivt ved at de gir mindre symptomer, bedre livskvalitet og færre forverringer, om enn ikke dramatiske effekter. Ved alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom (FEV₁ < 50 % av forventet verdi) med hyppige forverringer kan inhalasjonssteroider redusere symptomer og antall forverringer som krever sykehusinnleggelse eller behandling med perorale steroider eller antibiotika.

Tabell 1  Behandling ved forskjellige stadier av kronisk obstruktiv lungesykdom

Definisjon

Anbefalt behandling

Alle stadier

Unngå risikofaktorer (sigarettrøyking) Gi årlig influensavaksine

Stadium 0: I faresonen

Kroniske symptomer (hoste, oppspytt). Eksponert for risikofaktorer (røykere). Normal spirometri

Stadium I: Mild sykdom

FEV₁/FVC < 70 %. FEV1 => 80 % av forventet Med eller uten symptomer

Hurtigvirkende bronkodilatator ved behov

Stadium II A: Moderat sykdom

FEV₁/FVC < 70 %. 50 % < FEV₁ =< 80 % av forventet med eller uten symptomer

Fast behandling med en eller flere bronkodilatatorer. Lungerehabilitering

Inhalasjonssteroider kan anvendes ved plagsomme symptomer dersom behandlingsforsøk gir bedret lungefunksjon og mindre symptomer

Stadium II B: Moderat sykdom

FEV₁/FVC < 70 %. 30 % =&#60 ;FEV₁ < 50 % av forventet med eller uten symptomer

Fast behandling med en eller flere bronkodilatatorer. Lungerehabilitering

Inhalasjonssteroider ved plagsomme symptomer dersom behandlingsforsøk gir bedret funksjon eller ved hyppige (> 2/år) akutte forverringer med sykehusinnleggelser

Stadium III: Alvorlig sykdom

FEV₁/FVC < 70 %. FEV₁ < 30 % av forventet eller tegn på respirasjonssvikt eller hjertesvikt

Fast behandling med en eller flere bronkodilaterende midler. Inhalasjonssteroider ved mye symptomer og påvist effekt på lungefunksjon eller ved gjentatte akutte forverringer med sykehusinnleggelser. Behandling av komplikasjoner. Rehabilitering. Langtidsoksygenbehandling ved hypoksemi (< 7,3 kPa)

Anbefalte artikler