Langtidsbehandling
Ved langvarig behandling av residiverende anfall med urinsyregikt er allopurinol og probenecid viktige medikamenter, men ingen av dem har en plass i behandlingen av akutte anfall. De virker ikke smertestillende og kan til og med forverre den akutte situasjonen. Tatt i betraktning den oppmerksomheten som COX-2-hemmere har fått de siste årene, er det interessant at kolkisin ser ut til å hemme den krystallsinduserte ekspresjonen av COX-2 (24).
Allopurinol virker gjennom hemning av enzymet xantinoksidase, som fører til danning av urinsyre. Derved minskes produksjonen av urinsyre. Ved overproduksjon av urinsyre og ved ikke-redusert urinsyreekskresjon er allopurinol således et godt valg. Hypersensitivitet kan være et problem ved bruken av allopurinol (25).
Probenecid hemmer reabsorpsjon av urinsyre i nyretubuli og øker derved utskilling gjennom urinen. Som resultat blir urinsyreoverskuddet i kroppen, og nivået for urinsyre i blodet redusert. Som følge risikerer man særlig initialt en økt konsentrasjon av urinsyre i nyrene med fare for konkrementdanning. Som urikosurisk behandlingsalternativ er bruken av probenecid spesielt indisert ved nedsatt utskilling av urinsyre i døgnurin. I praksis vil man likevel finne at mange pasienter har en døgnutskilling ved nedre grense av normalverdien. Informasjon om urinekskresjon i døgnurin er bare av verdi dersom urikosurisk terapi er foretrukket fremfor allopurinol, eller dersom slik informasjon endrer kostholdsråd eller etterlevelse (3, 26). Med en halveringstid på 6 – 12 timer doseres probenecid vanligvis to ganger daglig. Effekten av probenecid er sterkt avhengig av nyrefunksjon. En begrensning i bruken av probenecid er interaksjonen med acetylsalisylsyre. Acetylsalisylsyre i lav dose påvirker nyrene og hemmer utskilling av urinsyre (27), men det er vist at doser på 325 mg ikke interfererer med den urikosuriske effekten av probenecid hos pasienter med urinsyregikt (28).
Losartan øker utskilling av urat i nyrene hos pasienter med hypertensjon (29) eller etter nyretransplantasjon (30, 31). Også fenofibrat, som brukes i behandlingen av hyperlipidemi, øker ekskresjonen av urinsyre gjennom nyrene og kan bli et mulig behandlingsalternativ når det også forligger hyperurikemi og hyperlipidemi (32). Benzbromaron, som ikke er registrert i Norge, hemmer den tubulære reabsorpsjon av urinsyre.
Indikasjonen for urinsyresenkende langtidsprofylakse er toføs urinsyregikt, radiografiske erosjoner, nyrekonkrementer, uratnefropati og gjentatte akutte anfallsepisoder med artritt (33). Et viktig spørsmål er å avgjøre hvor hyppige anfallene må være før langvarig urinsyresenkende behandling bør gis. En slik anbefaling har vært gitt ved minst ett (34) eller ved mer enn fire anfall i året (35). En nytte-kostnad-analyse anbefaler behandling ved minst to anfall hvert år (36). Også fra et klinisk revmatologisk perspektiv bør det foreligge en anfallshyppighet på 2 – 3 anfall i året før kontinuerlig behandling settes i gang. Dessverre var det ikke mulig å identifisere kontrollerte medikamentstudier med henblikk på effekt av kronisk terapi (37). Også sammenlikninger mellom NSAID-preparater og kolkisin som anfallsbehandling hadde vært nyttig.
Viktige ikke-medikamentelle tiltak er å påvirke de livsstilsfaktorer som har størst innvirkning på urinsyrenivå, det vil si kroppsvekt og alkoholkonsum. Alkohol stimulerer xantinoksidase og øker derved danningen av urinsyre. Kostholdsveiledning kan bidra til å minske inntaket av purinrik kost og til alkalisering av pH-verdien i blodet slik at faren for utfelling av urinsyre reduseres. Insulinsensitiviteten og utskilling av urinsyre gjennom nyrene kan bedres gjennom redusert inntak av karbohydrater og økt inntaket av protein og umettete fettsyrer (38).