Diskusjon
Biologisk behandling av kronisk polyartritt er blitt en realitet, og selv om sykdommen ikke helbredes, er det for første gang gitt en mulighet for rasjonell, rask og spesifikk demping av immunresponsen hos disse pasienter (14). Etanercept er et molekylærbiologisk fremstilt fusjonsprotein som består av to identiske kjeder av den rekombinante, humane, ekstracellulære TNF-alfa-reseptor p75-monomer, som er bundet til det konstante domenet av humant IgG1. Proteinet binder løselig TNF-alfa og reduserer derved virkning av TNF-alfa (20) – (22). Våre data bekrefter at etanercept er effektivt for revmatoid artritt-pasienter med behandlingsresistent sykdom (16). Etanercept gav en ACR-20-respons hos 70 % av pasientene etter tre måneder, men en ACR-20-respons angir i realiteten bare en beskjeden minsking av sykdomsaktiviteten hos disse dårlige pasientene. En ACR-50-respons betegner derimot en betydelig forbedring, og vi fant en ACR-50-responsrate på 30 – 50 % etter 12 måneder. Dette er sammenliknbart med resultatene i utprøvningssammenheng (16, 17).
Mens revmatoid artritt er hovedindikasjonen og hittil eneste godkjente indikasjon for behandling med etanercept, fant vi at pasienter med den polyartikulære form av psoriasisartritt og ankyloserende spondylitt hadde minst like god effekt av behandlingen. Antall pasienter var imidlertid relativt lavt, og dermed bør man være forsiktig med konklusjoner hos disse. Det er fortsatt uavklart om man bør kombinere etanercept med metotreksat for å oppnå høyere effektivitet siden effektiviteten av etanercept med eller uten ledsagende metotreksat behandling har vist seg å være nokså lik (23, 24). Vi fant heller ingen klar forskjell i responsen, men at metotreksat som tilleggsbehandling kunne reduserer risikoen for bivirkninger som leder til seponering. Det var signifikant høyere forekomst av kløende urtikarielt utslett hos pasienter som ikke brukte metotreksat ved oppstart (p < 0,05; data ikke vist). Etter at vi fant denne mulige sammenhengen, ble etanercept bare forskrevet i kombinasjon med et annet immunsupprimerende medikament (metotreksat eller imurel) i vår avdeling, og denne typen bivirkninger forekom ikke etter det.
Vi så for øvrig ingen tendens til økt forekomst av alvorlige infeksjoner blant våre pasienter, og de øvrige bivirkninger var relativt milde; dette tilsvarer andres funn (25). Etter evalueringstidspunktet fikk en av pasientene diagnostisert akutt myelogen leukemi, noe som ikke er rapporter tidligere. Det foreligger foreløpig ikke data internasjonalt som viser noen økt risiko for utvikling av malign sykdom ved anti-TNF-alfa-behandling.
Anti-TNF-alfa-medikamenter er såpass effektive i den klinisk hverdag, at denne behandlingsform synes å være det største fremskritt innenfor de revmatologiske behandlingsmuligheter siden introduksjonen av kortisonpreparatene for 50 år siden. Behandling er hittil blitt reservert for de dårligste pasientene, men man kan lett tenke seg mange andre tilstander med kronisk inflammasjon som også kan egne seg for denne type behandling. Nylig har flere studier dokumentert effekt av etanerceptbehandling ved juvenil kronisk polyartritt, ankyloserende spondylitt og psoriasisartritt (26) – (29). Kompliserte spondylartrittlidelser vil derved sannsynligvis være en viktig indikasjon for etanercept i fremtiden. Etanerceptbehandlingen er også blitt forsøkt hos pasienter med Crohns sykdom uten særlig effekt, og hos pasienter med Wegeners granulomatose med meget beskjeden effekt (30, 31).
Det er imidlertid flere usikre momenter som man også må ta hensyn til. Det handler i hovedsak om ukjente langtidsbivirkninger og økonomiske konsekvenser av denne kostbare behandling, særlig hvis indikasjonsområdene for disse medikamenter fortsetter å utvides og behandlingen skal fortsettes over lengre tid på linje med f.eks. insulinbehandling ved diabetes mellitus. I tillegg til risiko for utvikling av malign sykdom, er det risiko for utvikling av alvorlige infeksjoner, tuberkulose og demyeliniserende sykdom (32). Erfaringen med etanercept og tilsvarende medisiner er fremdeles kortvarig. Det finnes en studie med langtidsoppfølging hvor man fant at effekten holder seg over fem år uten at man kunne registrere flere nye bivirkninger (27). Selv om dette virker betryggende, bør man være oppmerksom på at observasjonstiden fortsatt er begrenset og at ukjente og alvorlige bivirkninger kan dukke opp etter lengre tids behandling. Det er derfor meget viktig at man følger disse pasienter nøye og helst i et regionalt eller nasjonalt register. Dette vil være den beste forsikring mot at vi senere vil komme til å oppleve ubehagelige overraskelser som f.eks. utvikling av cancer etter langtidsbehandling, i tråd med det som tidligere er påvist etter strålebehandling for ankyloserende spondylitt.
Kontinuerlig etanerceptbehandling koster ca. kr 150 000 per år per pasient. For dette får pasienten bedre livskvalitet med mye mindre smerter, lavere forbruk av smertestillende midler og forhåpentligvis også mindre fare for invalidisering. Samfunnet får en høy medikamentregning, men samtidig er forventningen at mange av disse pasienter skal kunne komme seg tilbake i arbeid, mens de ellers hadde gått langtidssykmeldt. En forutsetning er sannsynligvis at slik behandling blir satt inn på et relativt tidlig tidspunkt i sykdomsutviklingen.