Tiltak ved sårskader
Det er viktig at det utføres god sårvask og sårrevisjon så tidlig som mulig etter skaden. Behovet for posteksposisjonell vaksine med eller uten spesifikt tetanusimmunglobulin er deretter avhengig av om såret kan oppfattes som rent eller urent og av pasientens vaksinasjonsstatus. Det er derfor viktig først å fastslå om pasienten har gjennomført primærvaksinasjon og om han/hun er blitt revaksinert senere i livet. Et rent sår er et sår som ikke er synlig forurenset eller er renset og revidert innen seks timer etter at skaden inntraff slik at forurenset og dødt vev er fjernet. Et urent sårer et synlig forurenset sår eller et sår med dødt vev som ikke er revidert i løpet av de første seks timene etter at skaden inntraff. I tvilstilfeller, f.eks. ved dyp stikkskade eller skade i sterkt forurenset miljø, bør såret uansett vurderes som urent. Anbefalinger om når man bør vaksinere og/eller gi spesifikt immunglobulin er vist i tabell 1.
Tabell 1
Anbefalt tetanusimmunisering ved sår- og bittskader (3)
| Vaksinasjonsstatus |
Tid siden siste vaksinedose |
Immunisering |
| Rent sår |
|
|
| Basisvaksinert (3 eller 4 doser med korrekt intervall) |
< 10 år |
Ingen |
| > 10 år |
Vaksine, én dose |
|
|
|
| Delvis basisvaksinert (2 doser med korrekt intervall) |
< 12 md. |
Ingen |
| > 12 md. |
Vaksine, én dose |
|
|
|
| Fått én vaksinedose |
– |
Vaksine, 2 doser med minst 6 md. intervall |
|
|
|
| Ikke vaksinert eller ukjent vaksinasjonsstatus |
– |
Full basisvaksinering |
|
|
|
| Urent sår |
|
|
| Basisvaksinert (3 eller 4 doser med korrekt intervall) |
< 5 år |
Ingen |
| > 5 år |
Vaksine, én dose |
|
|
|
| Delvis basisvaksinert (2 doser med korrekt intervall) |
< 12 md. |
Ingen |
| 12 md. – 5 år |
Vaksine, én dose |
| > 5 år |
HTIg¹ + vaksine, én dose |
|
|
|
| Fått én vaksinedose |
– |
HTIg¹ + vaksine, 2 doser med minst 6 md. intervall |
|
|
|
| Ikke vaksinert eller ukjent vaksinasjonsstatus |
– |
HTIg1 + full basisvaksinering |
| [i] |
Etter basisvaksinasjon med tre doser gitt med riktige intervaller er tilnærmet 100 % av de vaksinerte beskyttet i minst ti år. Boosterdoser, også gitt i forbindelse med sårskader, trenger derfor bare gis hvert tiende år når såret er mindre og rent. For urene sår bør boosterdose gis om det bare er gått fem år siden siste vaksinedose.
Ved boostervaksinasjon anbefales det å gi difteri-tetanus-vaksine (DT-vaksine), da personer som er ubeskyttet mot tetanus, vanligvis også er ubeskyttet mot difteri. Den eneste DT-vaksinen som har markedsføringstillatelse i Norge, anbefales bare til boostervaksinasjon. Barn som er i gang med barnevaksinasjonsprogrammet, bør ved sårskade fortrinnsvis få difteri-tetanus-kikhoste-vaksine (DTP-vaksine) slik at dosen kan inngå i barnets vaksinasjonsprogram. DTP-vaksine er i dag kun tilgjengelig på spesielt godkjenningsfritak. Personer som ikke kan dokumentere tidligere vaksinasjon eller som overveiende sannsynlig ikke er vaksinert i det norske programmet, bør imidlertid tilbys basisvaksinasjon med ren tetanusvaksine. Tetanusvaksine har vært en del av barnevaksinasjonsprogrammet de siste 50 år, og immuniteten i befolkningen er derfor god opp til omkring 40 års alder. I tillegg er mange menn vaksinert under militærtjenesten.
Immunglobulin kan gis samtidig med tetanusvaksine, men på en annen kroppsdel og før eventuell sårrevisjon, da denne kan frigjøre toksin. Utgifter til tetanusvaksine og humant tetanusimmunglobulin brukt ved sårskader utenfor sykehus dekkes ikke av folketrygden. Unntaket er hos barn, hvor vaksinasjonen kan inngå som en del av barnevaksinasjonsprogrammet, og utgiftene til vaksine og immunglobulin dekkes da av folketrygden.
Behandling med penicillin V etter sårskader stanser formering av Clostridium tetani og kan være indisert ved urene sår eller bitt pga. ledsagende infeksjoner, men antibiotika erstatter ikke profylaktisk behandling i form av sårrevisjon og immunisering (2, 3).