Behandling av svangerskapsrelatert psykisk sykdom

Jan Øystein Berle, Olav Spigset Om forfatterne
Artikkel

Svangerskap og barnefødsel er vesentlige begivenheter i en kvinnes liv. Perioden preges oftest av glede og forventning, setter store krav til mestring for den enkelte kvinne og omtales gjerne som den «lykkeligste perioden i livet». Dette reflekteres også i tilsvarende forventninger fra omgivelsene, noe som ikke gjør det lettere for den som sliter med psykiske plager.

Psykisk sykdom forekommer så vel under svangerskapet som i perioden etter fødselen. I disse fasene er psykisk sykdom spesielt viktig å oppdage, da konsekvensene av ubehandlet sykdom kan være betydelige – både for kvinnen selv, for hennes barn og for den øvrige familien. Allment aksepterte norske retningslinjer for behandling av svangerskapsrelatert psykisk sykdom mangler, men dette eksisterer heller ikke i så mange andre land.

Materiale og metode

Denne artikkelen baseres på forfatternes erfaringer på området fra den siste tiårsperioden. I tillegg til egne studier er litteraturen fulgt kontinuerlig, blant annet med gjentatte søk i Medline og gjennomgang av originalstudier så vel som oversiktsartikler. I artikkelen presenteres en syntese av den klinisk mest relevante dokumentasjonen på området, og det gis konkrete forslag til anbefalinger ut fra dette.

Forekomst av psykisk sykdom i svangerskapet

Depresjoner forekommer hos 5 – 16 % av alle gravide (1, 2), men er ikke hyppigere i svangerskapet enn ellers (3). Det kan være vanskelig å stille diagnosen depresjon hos gravide, da søvnvansker, nedsatt energi, konsentrasjonsvansker og appetittforstyrrelser er vanlig både ved graviditet og depresjon (3).

Hyppigheten av bipolar sykdom i svangerskapet er lite undersøkt (4), ofte angis uendret hyppighet av sykdomsepisoder (2, 5). Andre psykoser forekommer også i svangerskapet, men antakelig ikke vesentlig oftere enn hos ikke-gravide.

Angstlidelser kan debutere eller forverres i svangerskapet, og økende angstsymptomer er også beskrevet i forbindelse med seponering av legemidler som er brukt profylaktisk mot angst (6). Tvangslidelser kan forverres (7), og symptomene ved panikklidelse kan øke (8) eller avta (9) under svangerskapet, men prevalenstallene er usikre, da få studier foreligger.

Konsekvenser av psykisk sykdom i svangerskapet

Depresjon i svangerskapet kan øke risikoen for lav fødselsvekt (10 – 12), prematuritet (11, 13) og dysmaturitet (14), og kan gi økt irritabilitet hos den nyfødte (15). Forhøyet stressnivå kan øke risikoen for lav fødselsvekt og for tidlig fødsel (16). Ubehandlet depresjon kan føre til uregelmessig livsførsel og bruk av rusmidler, dårlig ernæring og vektnedgang hos den gravide (17). Et fungerende sosialt nettverk har gunstig effekt på fødselsforløpet hos gravide med psykiske plager (18).

Behandling av psykisk sykdom i svangerskapet

Ved medikamentell behandling av kvinner i svangerskapet har man to individer å ta hensyn til: Moren – og hennes ufødte barn. Gode systematiske undersøkelser av bruk av psykofarmaka hos gravide har knapt vært gjort, og eksisterende kunnskap er ofte fremkommet fra retrospektive studier med begrenset validitet. Tabell 1 gir en kortfattet oversikt over effekter på fosteret/barnet ved bruk av psykofarmaka under svangerskapet og i ammeperioden.

Tabell 1  Effekter på fosteret/barnet ved bruk av psykofarmaka under svangerskapet og i ammeperioden. Tabellen gir kun en summarisk oversikt og må suppleres med utfyllende informasjon

Legemiddel/legemiddelgruppe

Bruk tidlig i svangerskapet

Bruk sent i svangerskapet

Bruk i ammeperioden

Antidepressiver

Trisykliske antidepressiver

Ingen holdepunkter for teratogene effekter

Økt risiko for nevromuskulære symptomer hos den nyfødte

Ugunstige effekter rapportert for doxepin

Selektive serotoninreopptakshemmere

Ingen holdepunkter for teratogene effekter, noe begrenset erfaring, mest dokumentasjon for fluoksetin

Økt risiko for nevromuskulære symptomer hos den nyfødte

Påvirkning rapportert for fluoksetin og høydose citalopram

Andre antidepressiver

Lite dokumentasjon

Lite dokumentasjon

Lite dokumentasjon

Stemningsstabiliserende midler

Litium

Lett økt risiko for misdannelser

Økt risiko for nevromuskulære symptomer hos den nyfødte

Ugunstige effekter rapportert

Valproat

Økt risiko for misdannelser

Tillegg av vitamin K bør overveies som blødningsprofylakse

Ingen holdepunkter for ugunstige effekter

Karbamazepin

Økt risiko for misdannelser

Tillegg av vitamin K bør overveies som blødningsprofylakse

Ingen holdepunkter for ugunstige effekter

Lamotrigin

Lite dokumentasjon

Lite dokumentasjon

Relativt høye plasmanivåer påvist hos barna

Anxiolytika og sedativer

Benzodiazepiner (anxiolytika)

Mulig økt risiko for misdannelser

Risiko for farmakologiske effekter og abstinens

Risiko for farmakologiske effekter

Benzodiazepiner (sedativer)

Lite dokumentasjon

Risiko for farmakologiske effekter og abstinens

Mulig risiko for farmakologiske effekter

Benzodiazepinliknende sovemidler

Lite dokumentasjon

Lite dokumentasjon

Ingen holdepunkter for ugunstige effekter

Antipsykotika

Se separat artikkel (44)

Se separat artikkel (44)

Se separat artikkel (44)

Det er et paradoks at mange, parallelt med frykten for å skade det ufødte barnet ved medikamentell eksposisjon, har et mindre bevisst forhold til røyking og alkoholbruk, som har dokumenterte alvorlige negative effekter på fosteret (11, 13, 19). Ved ubehandlet psykisk sykdom er røyking og alkoholbruk særlig vanlig, også hos gravide (17). Frekvensen av røykende gravide har vært 34 % i Norge, og var således blant de høyeste i Europa (20). I 1999 var 22 % dagligrøykere ved begynnelsen av svangerskapet, mens 15 % fortsatt røykte ved slutten (21).

Vegring mot bruk av psykofarmaka i svangerskapet kan medføre tilbakefall av sykdomssymptomer, med den risiko dette innebærer for mor og barn (22, 23). Brå seponering av antidepressiver kan dessuten utløse seponeringssymptomer hos moren. Kvinner med kjent bipolar sykdom som seponerer en profylaktisk behandling med litium har økt risiko for tilbakefall under svangerskapet – og ikke minst etter fødselen (4). Ved bipolar sykdom må man derfor avveie risikoen for mulig fosterskade ved profylaktisk behandling med litium eller andre midler mot risikoen for et nytt utbrudd hvis legemidlet seponeres. Seponering anbefales ikke hos kvinner med hyppige episoder med mani og depresjon, da tilbakefallsrisikoen er høy – opptil 20 – 50 % i post partum-perioden sammenliknet med 10 % ved litiumprofylakse – og konsekvensene kan være dramatiske (24).

Psykoterapi ved depresjoner under svangerskap kan være effektivt (25), men dokumentasjonen er ikke omfattende (2). Elektrokonvulsiv terapi (ECT) er en effektiv og skånsom behandling ved alvorlig affektiv lidelse i svangerskapet (26, 27).

Antidepressiver

Det finnes en rekke studier som omhandler bruk av trisykliske antidepressiver i første trimester. I disse undersøkelsene har man ikke kunnet påvise noen økt risiko for misdannelser (28), og legemiddelgruppen regnes vanligvis for å være sikker i denne perioden. Langtidsstudier gir ingen mistanke om ugunstige effekter på språkutvikling, atferd eller kognitiv utvikling hos barnet (29).

Informasjon når det gjelder bruk av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI-preparater) hos gravide er økende (30 – 32). For fluoksetin er dokumentasjonen omtrent like omfattende som for trisykliske antidepressiver, mens den er mindre for de andre legemidlene i gruppen. Ingen SSRI-preparater, og heller ikke venlafaxin (33), er assosiert med økt risiko for misdannelser. For andre nyere antidepressiver er dokumentasjonen imidlertid svært sparsom. Hos førskolebarn som ble eksponert for fluoksetin intrauterint, ble det ikke påvist ugunstige effekter på mental utvikling (29).

Når mødre har brukt SSRI-preparater eller trisykliske antidepressiver mot slutten av svangerskapet, er ugunstige effekter noen ganger rapportert hos nyfødte (34, 35). Vanligst er irritabilitet, søvnproblemer og lettskremthet med økt gråt, men muskulær hypotoni, dårlig sugeevne, økt respirasjonsfrekvens og andre respirasjonsproblemer forekommer også. Symptomene kan oppstå fra timer til dager etter fødselen. De forsvinner som regel gradvis i løpet av 1 – 2 uker, men i visse tilfeller kan det ta lengre tid.

Forskjellene i graden av dokumentasjon mellom trisykliske antidepressiver og SSRI-preparater når det gjelder påvirkning på fosteret er nå så liten at dette ikke vil være avgjørende for valg av preparat. Uansett preparat er det viktig å unngå at eksponeringen overfor fosteret blir unødig høy, men samtidig øker morens nedbrytningskapasitet for mange legemidler gradvis utover i graviditeten, noe som kan føre til terapisvikt. Det vil derfor være nyttig å gjøre serumkonsentrasjonsmålinger og eventuelt justere dosen etter dette.

Stemningsstabiliserende midler

Eksponering for litium i første trimester medfører økt risiko for kardiovaskulære misdannelser, spesielt en alvorlig trikuspidalinsuffisiens, Ebsteins anomali (36, 37). Nyere data viser at risikoen er økt anslagsvis 10 – 20 ganger, fra en bakgrunnsrisiko på 1 : 20 000 til maksimalt 1 : 1 000 (22, 38).

Selv om risikoen for misdannelser absolutt sett er liten, er den såpass forhøyet at bruk av litium i første trimester må baseres på en individuell nytte-risiko-bedømming. Hvis man velger å behandle med litium i graviditeten, er det viktig å følge opp med gjentatte serumkonsentrasjonsanalyser for å unngå subterapeutiske nivåer, siden morens evne til å skille ut litium øker betydelig under graviditeten (39, 40).

Ved bruk av litium mot slutten av svangerskapet kan toksiske nevromuskulære effekter, som nedsatt muskeltonus med dårlig sugeevne, nedsatt griperefleks og overflatisk respirasjon, sees hos den nyfødte (36, 37). De fleste går over i løpet av 1 – 2 uker. Reduksjon av litiumdosen til halvparten en uke før termin kan begrense fenomenene. Den nye dosen vil da også som regel ligge nær opp til den dosen som er optimal postnatalt. Det er spesielt viktig å følge opp med hyppige målinger av serumkonsentrasjonen av litium hos moren i denne fasen; enkelte anbefaler å måle så ofte som tre ganger per uke de første ukene etter fødselen (36). Det er ikke påvist uheldige langtidseffekter ved litiumeksposisjon in utero (41).

Bruk av valproat i første trimester gir en risiko for nevralrørsdefekter på 1 – 2 %, dvs. en økning på 10 – 20 ganger i forhold til hos ueksponerte (36, 37). Valproateksponering under graviditeten kan også gi et føtalt valproatsyndrom, bestående av ansiktsforandringer, ekstremitets- og hjertemisdannelser samt vekstretardasjon. Risikoen for misdannelser har totalt sett vært angitt til rundt 25 %. Ved bruk av folsyre kan risikoen for nevralrørsdefekter reduseres, men den er fortsatt så høy at bruk av valproat under graviditeten, og særlig i første trimester, bør unngås. Ved behandling av kvinner i fertil alder med valproat må man være oppmerksom på at nevralrørsdefektene oppstår så tidlig i graviditeten at skaden allerede kan ha skjedd når kvinnen oppdager at hun er gravid. Kvinner i fertil alder som behandles med valproat, anbefales derfor å bruke høydose folsyre (4 – 5 mg/d) i tillegg.

Karbamazepin kan øke risikoen for en rekke ulike misdannelser med 2 – 3 ganger, og forekomsten av spina bifida er på rundt 1 % (40, 42). Folsyretilskudd anbefales derfor også ved behandling med karbamazepin. På grunn av risikoen for misdannelser og forsinket postnatal psykomotorisk og mental utvikling bør karbamazepin helst unngås under graviditeten.

Den kliniske erfaringen med bruk av lamotrigin hos gravide kvinner er sterkt begrenset. Studier som kan estimere en eventuell risiko for fosterskader, foreligger ikke (40).

Anxiolytika og sedativer

Kunnskapen om mulige effekter på fosteret av benzodiazepiner er mangelfull. Det er rapportert en assosiasjon mellom bruk av diazepam i første trimester og blant annet leppe-kjeve-gane-spalte hos fosteret (43). Større studier har imidlertid ikke kunnet bekrefte funnene, og det er derfor mulig at de påviste misdannelsene kan skyldes andre forhold, som samtidig bruk av alkohol. Bruk av benzodiazepiner i den siste perioden før fødselen kan gi farmakologiske effekter hos det nyfødte barnet i form av sedasjon, nedsatt muskeltonus og dårlig sugeevne (43). Også abstinensfenomener kan forekomme, særlig ved langtidsbehandling av kvinnen. Det har vært diskutert hvorvidt bruk av benzodiazepiner under graviditeten kan gi en forsinket mental utvikling hos barnet de første 1 – 2 leveårene, men disse studiene har metodologiske mangler, og data er motstridende. Siden risikoen ved bruk av benzodiazepiner under graviditeten er uavklart, bør legemiddelgruppen helst unngås.

Antipsykotika

En detaljert omtale av ulike effekter ved bruk av antipsykotika presenteres i en annen artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (44).

Forekomst av psykisk sykdom etter fødsel

Hyppigheten av post partum-depresjon er i en metaanalyse angitt til 13 % (45). En norsk studie gjort ved etterkontroll etter fødsel viste en punktprevalens av depresjoner (alvorlige og lettere) på 10 % (46). Risikofaktorer var tidligere depresjonsepisoder, depresjon i det aktuelle svangerskap, somatiske helseplager samt affektiv sykdom i familien. Et screeninginstrument for påvisning av depresjon i denne fasen er utviklet (47).

Søvnforstyrrelser er et vanlig symptom ved depresjoner. Man skal derfor være oppmerksom på muligheten for en underliggende depresjon ved vedvarende søvnproblemer hos mor etter fødsel. På den annen side kan kvinner som tilsynelatende fremstår som deprimerte, være tilnærmet utslitt etter et ekstremt underskudd på søvn grunnet våkenetter og ansvar. Avlastning i forhold til barnet eller barna og mulighet for kvinnen til å ta seg inn igjen vil raskt kunne normalisere denne tilstanden.

Angsttilstander og tvangslidelser forekommer også i post partum-perioden, men ikke vesentlig hyppigere enn hos kvinner som ikke har født. Både angstlidelser (48) og tvangslidelser (49) har imidlertid vært rapportert å kunne utvikles etter fødselen.

Psykoser forekommer med økt hyppighet i post partum-perioden (50), og en frekvens på inntil 1 : 500 – 1 : 2 000 er rapportert (51, 52). Psykoser i post partum-perioden er oftest affektive og relatert til bipolar sykdom (51, 53). De oppstår vanligvis kort tid etter fødselen, som oftest innen seks uker. Ofte opptrer de psykotiske symptomene allerede tidlig i forløpet, og en nokså brå utvikling med uttalte og til dels dramatiske symptomer er ikke uvanlig. Symptomene varierer mye, men kan bestå av søvnvansker, angst, forvirring, emosjonell labilitet, nedstemthet og fortvilelse. Noen ganger vil symptomer som sterk uro, oppstemthet, realitetsbristende forestillinger og hallusinatoriske opplevelser dominere. Suicidale impulser er ikke uvanlig, og sterke aggressive impulser rettet mot barnet forekommer. En slektsbelastning for psykotisk lidelse øker risikoen for sykdom (54), og førstegradsslektninger av kvinner med bipolar sykdom har en risiko på 20 % for å utvikle post partum-psykose (55). Kvinner med kjent bipolar sykdom har en risiko for å utvikle post partum-psykose på opptil 50 % hvis det ikke gis adekvat profylakse (56), mens kvinner med kjent schizofreni har en risiko på 24 % (57).

Konsekvenser av psykisk sykdom etter fødsel

Det første leveåret er en særdeles viktig periode for barnets utvikling. Hvis mor har alvorlige psykiske plager i denne perioden og er dysfungerende, kan dette påvirke mor-barn-kontakten negativt (51, 58). Kvinner som har hatt alvorlig psykiatrisk sykdom i post partum-perioden, har en økt risiko for suicid det første året etter fødselen. Dette understreker betydningen av tett og langvarig klinisk oppfølging av disse kvinnene, spesielt det første året etter fødselen (59).

Behandling av psykisk sykdom etter fødsel

Tidsfaktoren for igangsetting av behandling av psykisk sykdom er spesielt viktig i post partum-perioden. Ved alvorlig depresjon bør innleggelse overveies, ved psykose vil de fleste bli innlagt. En eventuell innleggelse må skje ut fra en totalvurdering, der den aktuelle kliniske tilstanden, pasientens nettverk samt ressurssituasjonen og kompetansen lokalt bør vektlegges. Det er rapportert at felles innleggelse av mor og barn kan ha en gunstig effekt på utvikling av mor-barn-relasjonen og foreldrefunksjonen (60). Effektiv biologisk behandling bør overveies tidlig i sykdomsforløpet ved de alvorlige tilstandene. Ved lette til moderate depresjonstilstander kan støttende behandling eller hyppige hjemmebesøk av fagperson, f.eks. helsesøster, ha god effekt (61). Psykoterapi har også vist seg å være effektivt ved depresjoner etter fødsel (62).

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) brukes hyppigere ved alvorlig affektiv sykdom post partum enn ellers (63), og er spesielt effektivt i denne perioden (64, 65). Bruk av slik terapi post partum er detaljert omtalt i Tidsskriftet (64).

Antidepressiver

Trisykliske antidepressiver er godt studert hos ammende kvinner (66). Med unntak av doxepin, der det er beskrevet sedasjon og respirasjonshemming hos barn som ammes, er det ikke observert noen ugunstige effekter hos barna. Noen barn er blitt fulgt opp i 3 – 5 år uten at man har kunnet påvise noen negative langtidseffekter. Kvinnen bør derfor kunne fortsette å amme hvis hun bruker et annet trisyklisk antidepressiv enn doxepin (66).

Overgang av selektive serotoninreopptakshemmere til morsmelk er omtalt i Tidsskriftet (67). De dosene som barnet eksponeres for, er generelt sett svært små, og det er vanligvis ikke mulig å påvise legemidlet i barnets serum. Det finnes enkelte publiserte rapporter om ugunstige effekter ved behandling med fluoksetin og citalopram, og det er også disse midlene som går over i melken i størst grad. Hvis behandling med et SSRI-preparat skal startes opp under ammeperioden, bør man derfor være forsiktig med fluoksetin og med høye doser citalopram. Hvis kvinnen har brukt et SSRI-preparat under graviditeten eller tidligere med god effekt, bør det imidlertid, uansett preparat, være mulig å fortsette med dette også under ammeperioden. Man bør dog overveie å kontrollere barnet med tanke på mistrivsel, søvnproblemer, uro og irritabilitet (67).

Det er foreløpig svært sparsomt med data for langtidsutvikling av barn som har vært eksponert for SSRI-preparater gjennom morsmelk. I enkeltrapporter har man ikke kunnet påvise noen negative effekter ved oppfølging i 2 – 3 år. Trolig vil de positive effektene av amming i de aller fleste tilfeller kunne oppveie den mulige risikoen for farmakologiske effekter av SSRI-preparater hos barnet (67).

For andre nyere antidepressiver er data sparsomme, og spesifikke anbefalinger i forbindelse med amming kan ikke gis. Det er rapportert en signifikant høyere frekvens av mistenkte bivirkninger hos barn hvis mødre brukte naturlegemidlet johannesurt under ammeperioden enn hos barna i en kontrollgruppe (henholdsvis 17 % og 3 %) (68). Johannesurt bør ikke brukes av ammende kvinner.

Det skjer store hormonelle endringer hos kvinnen i forbindelse med fødselen. Behandling med kjønnshormoner har vært forsøkt, men kan foreløpig ikke anbefales, da dokumentasjonen er mangelfull (69).

Stemningsstabiliserende midler

Kvinner med bipolar sykdom har økt risiko for sykdomsepisoder etter fødselen, men adekvat medikamentell profylakse reduserer denne risikoen (70). Litium har vært anbefalt som profylakse i slike situasjoner (70, 71). Serumkonsentrasjonen av litium hos barn som ammes kan imidlertid bli så høy som halvparten av serumkonsentrasjonen hos moren (72). Slike nivåer vil kunne gi en klar risiko for ugunstige nevromotoriske, renale og endokrine effekter hos barnet. I flere rapporter har barna fått bivirkninger og toksiske symptomer av litium. Kvinner som bruker litium, bør derfor ikke amme (40, 66, 73).

Valproat utskilles i morsmelk tilsvarende en dose på rundt 6 % av vanlig terapeutisk antiepileptisk dose til spedbarn (66, 74). Ingen mistenkte negative effekter har vært observert hos barna, og valproat ansees derfor å være trygt hos kvinner som ammer (40, 66, 73, 74).

Konsentrasjonen av karbamazepin i morsmelk er vanligvis på et nivå som medfører at dosen til barnet relativt sett blir omtrent som for valproat. Karbamazepin ansees derfor å være trygt å bruke hos kvinner som ammer, men enkelte hevder at man bør følge opp med serumkonsentrasjonsmålinger hos barnet og observere det for mulige bivirkninger (40, 66, 73, 74).

Når kvinner som behandles med lamotrigin fullammer sine barn, vil serumkonsentrasjonen hos barnet ofte være 20 – 30 % av morens serumkonsentrasjon (40, 74). Dette er nivåer der man må forvente at farmakologiske effekter kan forekomme. Hvis moren behandles med lamotrigin, bør hun derfor være svært tilbakeholden med å amme.

Sedativer og anxiolytika

I flere rapporter er det beskrevet ugunstige effekter i form av sedasjon og vekttap hos barn som ammes når mødrene har brukt diazepam. Dokumentasjonen for oxazepam er mer sparsom, men ut fra de data som finnes, blir barnets totale eksponering trolig mindre hvis moren bruker oxazepam enn diazepam (66). Oxazepam er derfor trolig å foretrekke fremfor diazepam. Også ved bruk av oxazepam er det viktig å bruke lavest mulig dose i kort tid og å observere barnet nøye, fremfor alt med tanke på sedasjon og dårlig sugeevne, hvis man velger å forsette ammingen.

Det finnes både direkte og indirekte holdepunkter for at bruk av nitrazepam og flunitrazepam gir en akkumulering av nivåene i melken over flere dager (66). Zopiklon og zolpidem elimineres raskere fra morsmelk, og zolpidem kan ikke påvises i melken ti timer etter inntak. Både zopiklon og zolpidem vil derfor klart være å foretrekke fremfor benzodiazepiner. Det kan også være rimelig å foretrekke zolpidem fremfor zopiklon (66).

Antipsykotika

Amming ved samtidig bruk av antipsykotika omtales i en annen artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (44).

Konklusjon

Psykisk sykdom i alle alvorlighetsgrader forekommer både hos gravide og hos kvinner som har født. Bruk av legemidler i denne fasen byr på spesielle terapeutiske utfordringer og avveininger, men er klart på sin plass, både som behandling og ikke minst som profylakse for kvinner som er i høyrisikogruppene for å utvikle sykdom. Ved korrekt behandling er prognosen ofte god, og tilstandene er takknemlige å behandle.

Fakta
  • Mange psykofarmaka er uproblematiske å bruke i forbindelse med svangerskap og amming, men enkelte kan gi skadelige effekter hos barnet

  • Valg av legemiddel må gjøres ut fra en totalvurdering der blant annet indikasjon, eventuell tidligere behandlingseffekt og risikoen for en eventuell påvirkning på barnet tas med i betraktningen

  • Effektiv profylakse mot psykisk sykdom under svangerskapet og postnatalt er ofte mulig

  • Elektrokonvulsiv terapi anbefales ved post partum-psykose og alvorlig depresjon post partum

Anbefalte artikler