Diskusjon
Dette er den første store prospektive undersøkelsen av BNP-måling som diagnostisk test der pretestsannsynlighet for hjertesvikt basert på kliniske funn er med. Klinisk bedømmelse har høy diagnostisk treffsikkerhet, men ved samtidig bruk av BNP-måling kan denne ytterligere bedres. Ved å bruke slik måling sammen med den kliniske vurderingen av hjertesvikt stiger den diagnostiske treffsikkerheten med 10 % hos en pasient der pretestsannsynligheten for hjertesvikt er høy. Hos gruppen av pasienter med middels høy (20 – 79 %) pretestsannsynlighet for hjertesvikt, ville måling av BNP i tillegg til klinisk bedømmelse ført til at 74 % av pasientene ble klassifisert riktig, mens 7 % ville blitt feilaktig klassifisert i ikke-kardial diagnosegruppe.
Resultatene fra vår undersøkelse bygger på en heterogen pasientpopulasjon fra sju sentre i USA og Europa. Våre resultater avviker noe fra det som tidligere er funnet i pilotstudier av Dao og medarbeidere (17), som målte BNP-nivået hos 250 pasienter med akutt dyspné, hvorav 96 % menn. Dao og medarbeidere fant blant annet en lavere optimal grenseverdi for BNP-nivå (80 pg/ml). Arealet under ROC-kurven for klinisk bedømmelse var det samme som i vår undersøkelse, men Dao og medarbeidere fant en høyere diagnostisk treffsikkerhet for BNP enn vi fant (17).
Dette kan skyldes at vi studerte en mer heterogen pasientpopulasjon og at dette var en multisenterstudie, der kardiologer fra ulike sykehus var med på å fastsatte den endelige diagnosen.
Verdien av nøyaktig sykehistorie og klinisk undersøkelse er stor hos pasienter med hjertesvikt (18). Vi har i denne undersøkelsen vist at kliniske funn som krepitasjoner og perifere ødemer var sterkt assosiert med den endelige diagnosen hjertesvikt (tab 2). Som tidligere vist i mindre undersøkelser (19, 20) gav EKG, røntgen thorax og ekkokardiografi også viktig diagnostisk informasjon.
Denne studien har flere begrensninger knyttet til bruk av et klinisk syndrom som referansestandard. Misklassifiseringsskjevhet er en mulighet og vanskelig å kvantifisere.
Vi forsøkte imidlertid å minimalisere dette problemet. Kardiologer, blindet for BNP-verdier, brukte all tilgjengelig informajon da de fastsatte endelig diagnose. Det er også mulig at målingen av BNP-nivå er blitt påvirket av ukjente faktorer, f.eks. akutt iskemi eller lettgradig nyresvikt (21, 22).
Våre data støtter de nylig utgitte europeiske retningslinjer for diagnostisering og behandling av hjertesvikt, som nevner BNP som en viktig diagnostisk test (23). BNP-måling er et nyttig hjelpemiddel for å stille diagnosen hjertesvikt.
Følgende sykehus inkluderte pasienter i multisenterstudien:
Ullevål universitetssykehus, Norge, Hôpital Bichat, Paris, Frankrike; Veterans Affairs Medical Center, University of California, San Diego, California, USA, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio, USA, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan, USA, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA, Hartford Hospital, Hartford, Connecticut, USA
Forfatterne er medlemmer av The Breathing Not Properly (BNP) Multinational Study Investigators