Nyfødtmedisin på riktig nivå?

Diskusjon

Hensikten med denne undersøkelsen var å finne ut om ressurser innen nyfødtmedisinen i Troms og Finnmark blir utnyttet optimalt. En potensiell svakhet er at vi bygde på en retrospektiv journalgjennomgang med fullt kjennskap til hele forløpet da journalene ble gjennomgått. Ved fastsettelse av riktig behandlingsnivå og liggedøgn fulgte vi oppsatte kriterier (1), kun medisinsk-faglige forhold ble lagt til grunn. Pasienten måtte f.eks. ha avsluttet respiratorbehandling og ha vært stabil i flere dager før flytting kunne blitt aktuelt. Vi anså ikke at barn som ble behandlet med kontinuerlig positivt luftveistrykk skulle ha vært flyttet. Undersøkelsen gir indikasjoner på at ressursutnyttelsen kan bedres, både innen Finnmark fylke og de to fylkene imellom.

Vi fant at totalt 28 % av barna var innlagt på galt nivå etter fødselen, og 25 % ble «unødvendig» født i universitetssykehuset (tab 2). Disse burde alle vært født ved fødeenheter i Finnmark, og fått sin eventuelle neonatalmedisinske behandling ved kuvøseenheten i Hammerfest. Mange av disse er i gruppen premature med svangerskapsalder 32 – 35 uker. Tilsvarende burde 20 av 33 barn som ble født i Kirkenes sykehus og flyttet til universitetssykehuset, heller vært flyttet til barneavdelingen ved Hammerfest sykehus, mens kun tre av de 38 som ble født i Hammerfest, ble sendt til galt nivå.

Våre tall viser at en relativt lik og høy andel innen alle grupper overflyttede premature barn blir sendt in utero fra Finnmark til universitetssykehuset (e-tab 3). Ingen barn ble født under transport. Dersom man ønsker å utnytte intensivmedisinske ressurser best mulig, indikerer våre resultater at man kan samle denne type behandling på færre steder enn i dag uten særlig risiko for transportfødsler eller kuvøsetransporter. Blant dem med svangerskapsalder 32 – 35 uker ble en uforholdsmessig høy andel født ved universitetssykehuset (e-tab 3). De fleste av disse barna burde vært født ved Hammerfest sykehus. Noe av forklaringen på dette kan være at en del av mødrene hadde vært henvist til kvinneklinikken ved Universitetssykehuset Nord-Norge før 32 ukers svangerskapsvarighet pga. truende prematur fødsel og ikke blitt sendt tilbake når det viste seg at de forble uforløste idet svangerskapet passerte 32 uker og fosteret hadde det bra. At 94 % av de overflyttede med svangerskapsalder under 32 uker ble sendt in utero (e-tab 3) var gledelig. Det er både ressursmessige og medisinsk-faglige grunner til at premature barn med denne svangerskapsalderen bør fødes der den nyfødtmedisinske behandlingen skal gis (4) – (6). Dette indikerer at dersom man har hatt et reelt valg, har man unngått elektiv fødsel i Finnmark for denne gruppen.

Det er forskjell på de to gruppene som ble utskrevet henholdsvis til Kirkenes sykehus og til Hammerfest sykehus (e-tab 3). De minste ferdigbehandlede premature ble hovedsakelig utskrevet til Hammerfest sykehus og hadde den siste del av sykehusoppholdet der, uansett hvor i Finnmark de var hjemmehørende, mens større barn som var fra Øst-Finnmark og fortsatt måtte være på sykehus en tid, ble utskrevet til barselavdelingen ved Kirkenes sykehus (e-tab 3). Dette er i tråd med ideen om behandling på riktig nivå. Prinsippet ble likevel ikke fulgt konsekvent. 104 barn (41 %) ble værende på universitetssykehuset under hele sykehusoppholdet, og hele 62 av disse var hjemmehørende i Vest-Finnmark. Mange av disse barna var lite syke og hadde kort liggetid i universitetssykehuset, slik at «mellomlanding» i Hammerfest sykehus før hjemreise ikke var naturlig, men noen er nok blitt værende ved universitetssykehuset uten at god klinisk indikasjon forelå. Etter at vår undersøkelse var ferdig, har bestemmelsen om fritt sykehusvalg kommet, og enkelte foreldre henviser til denne bestemmelsen for å kunne bli ved universitetssykehuset lenger enn medisinsk nødvendig. I henhold til lovavdelingen i Helsedepartementet kan imidlertid bestemmelsen ikke tolkes slik. Vi har derfor forsøksvis, for å legge til rette for overflytting til et lavere nivå når foreldrene er motvillige, latt den mottakende avdelingen introdusere seg gjennom en telemedisinsk presentasjon.

607 liggedøgn ved universitetssykehuset kunne vært tatt hånd om i Hammerfest (e-tab 3). For en liten enhet som barneavdelingen ved Hammerfest sykehus tilsvarer dette ca. 10 % av det totale antall liggedøgn per år. Kuvøseenheten der har et ujevnt tilsig av pasienter, og det er periodevis svært liten aktivitet. Som en konsekvens av det kan den nyfødtmedisinske kompetansen lide. Disse liggedøgnene burde derfor, ikke bare av ressursmessige, men også av medisinsk-faglige grunner, vært tilført barneavdelingen i Hammerfest. Liggedøgnene på galt nivå fordeler seg på totalt 49 pasienter, hvorav majoriteten la beslag på relativt mange døgn. Man bør utvikle strategier som gjør det lettere for foreldre å akseptere fullt forsvarlig overflytting til et lavere behandlingsnivå i en periode før hjemreise.

Kun 18 % av barna i gruppen med svangerskapsalder 32 – 35 uker ble respiratorbehandlet (e-tab 3). Mange barn i denne gruppen kunne vært behandlet i Hammerfest. Det ville ha bidratt til å vedlikeholde neonatalmedisinsk kompetanse blant personalet der, og ville neppe ha truet fagkompetansen ved universitetssykehuset. Det kan ut fra våre erfaringer diskuteres om svangerskapsalder 32 uker er en riktig grense mellom nivå 2 og nivå 3 (1), i og med at relativt få barn mellom 30 og 32 uker ble respiratorbehandlet. Det pågår for tiden en debatt i Norge om hvor fødsel av premature barn skal foregå (2). Konsekvensen av behandling med prenatale steroider og surfaktant er at premature er friskere nå enn de var før. Dette indikerer at skillet mellom nivå 2 og nivå 3 kan flyttes fra 32 til 30 uker, slik Statens helsetilsyn anfører i sin faglige tilråding til regionale helseplaner av 1999 (7). Et slikt skille bør dog ikke være for absolutt.