Koronarangiografi ved et sentralsykehus

Diskusjon

Vi har sammenliknet våre koronarangiografiske funn og komplikasjoner med norske og noen få utenlandske studier, som for oversiktens skyld er fremstilt i tabell 2 (2 –8 ).

En direkte sammenlikning mellom vårt materiale og andre norske (2, 3) og nyere internasjonale (4, 5) undersøkelser er ikke enkel, da flere av undersøkelsene hadde et annet formål enn vår. Det er også forskjeller i dataregistrering og presentasjon av resultatene. I tillegg kan det bli noe misvisende å sammenlikne med gjennomsnittlige komplikasjonsrater, fordi sykehus med gode resultater ofte vil være overrepresentert i publikasjoner.

Bare to andre norske sentre som utfører koronare angiografier har publisert sine resultater, og disse undersøkelsene er ikke av helt ny dato. Det er vanskelig å si hvor representative tallene fra Rikshospitalet (2, 6) og Regionsykehuset i Trondheim (4, 7) er for den totale koronarangiografivirksomheten i Norge i dag.

I størstedelen av undersøkelsesperioden har vi ikke angiografert tidligere bypassopererte pasienter eller pasienter med ustabil angina pectoris, ellers er det liten forskjell i indikasjonene for angiografi mellom vårt materiale og andre publikasjoner der dette er oppgitt (2 – 4, 6). Alle har lavere komplikasjonsrate enn oss.

Våre pasienter hadde betydelig høyere andel av alvorlig koronarkarpatologi enn den ene undersøkelsen (4) hvor angiografiske funn er angitt (p< 0,0001). Siden komplikasjonsrisikoen ved koronarangiografi må antas å øke med graden av koronar hjertesykdom, er det trolig avgjørende å ta hensyn til undersøkelsesresultatene når komplikasjonsrater skal sammenliknes. Den store andelen pasienter med alvorlig koronar hjertesykdom i vårt materiale og at bare 10 % av undersøkelsene var uten signifikante funn, kan være et uttrykk for at bare de sykeste undersøkes og at komplikasjonsrisikoen dermed er økt tilsvarende.

De to retrospektive undersøkelsene fra Regionsykehuset i Trondheim (3, 7) har i likhet med vår undersøkelse forholdsvis små pasientmaterialer, men funn ved angiografiene er ikke angitt. Det er derfor usikkert om vi undersøkte de samme pasientgrupper. Bolz (7) registrerte kardiale komplikasjoner som krevde assistanse fra kardiolog eller anestesi, reversible eller irreversible nevrologiske utfall og blødninger eller hematomer på innstikksstedet som krevde kirurgisk tilsyn eller behandling. Tveit og medarbeidere (3) registrerte samme type komplikasjoner, men tok også med pasienter som fikk brystsmerter under eller etter angiografien. I dette materialet døde én pasient (0,1 %) på grunn av hjerteinfarkt etter alvorlig kontrastmiddelreaksjon. Begge undersøkelsene fra Regionsykehuset i Trondheim har lavere komplikasjonsrate enn vårt materiale.

Ved vårt sykehus har vi ikke tilgang på akutt hjertekirurgi. Av de pasientene som døde i tilslutning til angiografien, døde en (pasient 1) helt akutt, og en annen (pasient 3) hadde uttalt nyresvikt i tillegg til alvorlig koronar hjertesykdom. Det er tvilsomt om noen av disse to ville ha overlevd om de var blitt operert akutt. Den tredje pasienten (pasient 2) var imidlertid stabil så lenge at han kunne vært transportert til nærmeste regionsykehus og koronaroperert, med muligheter for et positivt resultat. Til tross for at han var sirkulatorisk stabil, hadde han vedvarende ubehag i brystet. Man anså derfor at risikoen ved å transportere ham til hjertekirurgisk avdeling var større enn å forsøke å stabilisere hans angina pectoris med konservativ behandling lokalt. Dette skjedde i 1990, og vurderingen hadde kanskje vært annerledes i dag, ettersom vi har fått bedre muligheter for transport og behandling underveis. Etter dødsfallene i første del av perioden ble utvelgelsen av pasienter lagt om, slik at vi etter 1993 bare har undersøkt pasienter med stabil angina pectoris som ikke er bypassoperert eller behandlet med perkutan transluminal koronar angioplastikk (PTCA) og/eller stenting tidligere.

I de senere år har det vært mye diskusjon omkring sammenhengen mellom antall behandlede pasienter og komplikasjonsrisiko ved invasive undersøkelser. American Heart Association/American College of Cardiology utgav i 1986 en veiledning om opplæring i hjertekaterisering (9). Ifølge denne bør utdanningskandidaten ha utført minst 300 koronare angiografier, hvorav minst 200 som førsteoperatør i løpet av et år, for å kunne ansees skikket til å utføre koronare angiografier selvstendig. Disse retningslinjene er primært myntet på kardiologer uten tidligere erfaring med arterielle angiografier. For radiologer som også utfører andre typer selektive arteriografier, kan det være rimelig å redusere anbefalt antall koronare angiografier. Senere er det kommet retningslinjer for PTCA og stenting i koronararteriene både fra USA (10, 11) og Storbritannia (12). Det anbefales minst 125 selvstendige prosedyrer i en opplæringsfase, og deretter minst 75 prosedyrer per år for å vedlikeholde kunnskapene. Anbefalingene bygger på en rekke undersøkelser som har vist at operatører som utfører færre enn 90 – 100 PTCA og/eller stentinger per år, har høyere komplikasjonsrate enn gjennomsnittet. Klein og medarbeidere (13) viste imidlertid at selv små avdelinger med mange operatører, hver med et lavt antall prosedyrer, kunne ha meget lav komplikasjonsrate. Tallene er altså ikke entydige. De fleste publikasjonene kommer fra store sykehus med høyt antall undersøkelser per år, og i alle fall i Storbritannia har det vært vanskelig å få data fra de små sentrene (12).

I vårt materiale oppstod de mest alvorlige komplikasjonene i første del av undersøkelsesperioden, da hadde vi tre operatører i aktivitet. To av dem hadde utført mindre enn 100 koronare angiografier, men de hadde 8 – 10 års generell angiografierfaring med mer enn 600 undersøkelser, ca. halvparten var selektive cerebrale angiografier. I løpet av første del av undersøkelsesperioden sluttet to, inkludert den mest erfarne. I siste del av perioden er angiografiene utført av én radiolog, og antall undersøkelser har vært omkring 100 per år. Dette er innenfor de anbefalte rammene fra AHA/ACC. I denne perioden, som omfatter halvparten av materialet, har vi ikke hatt komplikasjoner som har gitt varige sekveler. Fallet i komplikasjonsrate kan være uttrykk for en lærekurve hos operatøren og det omgivende team. I tiden fremover vil vi følge opp resultatene nøye og legge opp til et nært samarbeid med det lokale regionsykehus for å optimalisere undersøkelsesteknikken og rutinene omkring angiografiene.