Effekt av trening på smerte ved revmatoid artritt

Kirsten Jemtland Enger, Kari Bjørnstad, Erik Rødevand, Johan F. Skomsvoll Om forfatterne
Artikkel

Holdningen til trening hos pasienter med revmatoid artritt er endret de siste 10 – 20 år. Øvelser for å vedlikeholde leddbevegelighet og muskelstyrke, kombinert med avlastning av affiserte ledd, var tidligere sentrale tiltak. Dynamisk trening i vektbærende utgangsstilling med tilstrekkelig intensitet til å bedre kondisjon og muskelstyrke anbefales nå i økende grad i stedet for isometrisk trening av muskulatur og øvelser med minimal leddbelastning (1 – 3).

Begrepet «smerte» anvendes i artikkelen slik det defineres av The International Association for the Study of Pain (IASP): En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som opptrer i sammenheng med vevsskade eller truende vevsskade eller blir beskrevet som om den skyldtes vevsskade. I definisjonen ligger en oppdeling av smerten i en sensorisk komponent, som er direkte relatert til organaffeksjon, en kognitiv komponent, som er relatert til tolking, og en emosjonell komponent, som er en reaksjon på både smerten og tolkingen av den.

Treningdefineres som planlagt, strukturert og gjentatt fysisk aktivitet for å bedre eller vedlikeholde fysisk form. I fysisk form inngår elementer som kondisjon, muskelstyrke, bevegelighet eller koordinasjon (4).

Smerte er et betydelig problem for pasienter med revmatoid artritt og øker ofte ved fysisk aktivitet. En del pasienter har hovedsakelig smerte ved bevegelse (5, 6). Det er forskjellig tilnærming til akutt og kronisk smerte med hensyn til anbefalinger om fysisk aktivitet. Ved akutt smerte anbefales begrenset fysisk aktivitet av aktuell kroppsdel, mens ved kronisk smerte skal fysisk aktivitet oppmuntres selv om aktiviteten fører til økt smerte (7, 8).

Hos pasienter med revmatoid artritt begrenser ofte inflammatorisk aktivitet og leddforandringer aktivitetsnivået. Likevel konkluderer studier entydig med at pasientene kan gjennomføre treningsopplegg med tilstrekkelig intensitet til å bedre muskelstyrke og kondisjon uten at det fører til økt sykdomsaktivitet (1 – 4).

De fleste nyere treningsstudier omfatter pasienter med lav til moderat sykdomsaktivitet og moderat nedsatt funksjon. Generalisering til pasienter med aktiv sykdom og mer utpreget funksjonsnedsettelse er usikker. Konsekvenser av bedring i kondisjon og muskelstyrke på pasientens funksjonsevne er også usikre (2). Det er ikke påvist sammenheng mellom trening og økt radiologisk progrediering av leddforandringene (1, 9). Resultater fra langtidsstudier er sparsomme (2).

I denne artikkelen er treningsstudier publisert i fra 1997 til februar 2001 gjennomgått for å vurdere om det foreligger ny kunnskap om sammenhengen mellom trening, smerte og leddømhet, og om funnene har betydning for klinisk praksis. Hvordan trening påvirker pasientenes smerteopplevelse er også usikkert. Noen studier viser reduksjon av smerte og reduksjon i antall affiserte ledd etter trening, andre ikke (1, 2).

Metode

Søk i Medline/Pubmed, Cochrane, Cats, Embase, PsycInfo, SpriSwe (Svemed+) og Scisearch ble gjennomført på ordene «rheumatoid arthritis», «rheumatic diseases», «pain», «exercise», «exercise therapy», «training». Det ble utført siteringssøk i Scisearch på C.H. Stenström og C. Van den Ende, uten at nye artikler dukket opp. Artiklenes litteraturlister ble gjennomgått uten at flere artikler ble funnet.

Studier publisert mellom 1997 og februar 2001 ble inkludert dersom kriteriene for inklusjon og eksklusjon i tabell 1 ble oppfylt. Eldre studier ble utelatt, da resultatene av disse er publisert tidligere i systematiske oversikter av Stenström og Van den Ende og medarbeidere (1, 2).

Tabell 1  Inklusjons- og eksklusjonskriterier for studiene vurdert i undersøkelsen

Inklusjonskriterier

Eksklusjonskriterier

Design

Randomiserte kontrollerte studier

Annen design

Utvalg

Pasienter med revmatoid artritt¹

Andre diagnoser

Intervensjon

Trening

Tverrfaglig intervensjon

Trening som en av flere intervensjoner

Bassengtrening

Effektmål

Selvrapportert smerte

Manglende smertemål

Publikasjonsår

1997–februar 2001

Publisert før 1997

[i]

[i] ¹  Diagnose i henhold til klassifikasjonskriteriene for revmatoid artritt

Studienes interne validitet ble vurdert uavhengig av første- og annenforfatter i henhold til sjekkliste utarbeidet av Jamtvedt & Hilde og viser samsvar når det gjelder 75 % av variablene (10).

Studiene som ble inkludert, var ulike med hensyn til intervensjon og verktøy for effektmål. Metodene for å måle effekt var i hovedsak visuelle analoge smerteskalaer og anerkjente spørreskjemaer for sykdomsspesifikk funksjon. Det gjøres derfor kun en beskrivende oppsummering av resultatene.

Resultater

Seks studier som tilfredsstilte kriteriene ble funnet (11 – 16).

Antall pasienter, aldersfordeling, kjønnsfordeling, sykdomsaktivitet og funksjonsnivå er gjengitt i tabell 2, mens effekten er oppsummert i tabell 3.

Tabell 2  Aldersfordeling, kjønnsfordeling, sykdomsaktivitet og funksjonsnivå i seks randomiserte studier

Referanse

Antall pasienter //?

Alder (gjennomsnitt)

Funksjonsreduksjon

Sykdomsaktivitet¹

 11

39/15

54

Ingen/moderat

Ikke oppgitt

 12

37/12

61

Mild/moderat

Mild/moderat

 13

45/0

58

Ingen /moderat

Mild

 14

29/6

50

Ikke oppgitt

Kronisk

 15

40/24

60

Ikke oppgitt

Aktiv sykdom²

 16

38/24

49

Ikke oppgitt

Moderat

[i]

[i] ¹  Kriterier for sykdomsaktivitet ikke presisert i studiene med unntak av referanse 14

²  6 eller flere hovne ledd, minst to av følgende kriterier: > 45 minutter morgenstivhet, > 9 ømme ledd, SR > 28 mm/t

Tabell 3  Effekt og innhold av tiltak i intervensjonsgruppen og i kontrollgruppen

Intervensjon

Effekt av intervensjonen

Referanse

Intervensjonsgruppe

Kontrollgruppe

Selvrapportert smerte

Leddømhet

 11

Dynamisk trening

Avspenning

Ikke-signifikant

Ikke-signifikant

 12

Styrketrening med lav motstand

Ingen tiltak

Ikke-signifikant

Ikke-signifikant

 13

Dynamisk styrketrening

Statisk styrketrening

Ikke-signifikant

Ikke-signifikant

 14

Isokinetisk styrketrening

Ingen tiltak

Signifikant (p = 0,03)

Ikke-signifikant

Konsentrisk styrketrening

 15

Kondisjonstrening

Bevegelighetstrening

Ikke-signifikant

Ikke-signifikant

Isometrisk og isokinetisk styrketrening

Isometriske øvelser

 16

Styrketrening

Bevegelighetstrening

Signifikant (p < 0,05)

Ikke-signifikant

Tøyningsøvelser

I to studier ble det rapportert signifikant nedgang i selvrapportert smerte i treningsgruppen. Intervensjonsgruppene fikk i begge disse studiene styrketrening, mens kontrollgruppene fikk ingen trening eller bevegelighetstrening (14, 16). I en av disse studiene var det også signifikant større reduksjon i antall ømme og hovne ledd i intervensjonsgruppen etter 12 måneder, men etter 24 måneder var det ikke lenger noen forskjell (16).

En annen studie viste signifikant lavere nattsmerte og reduksjon i antall smertefulle ledd hos treningsgruppen sammenliknet med kontrollgruppen (12).

I de andre studiene var det ikke-signifikante resultater med hensyn til smerte i favør av trening. I disse studiene bestod treningsintervensjonen hovedsakelig av styrketrening med lav til moderat motstand kombinert med kondisjonstrening og bevegelighetstrening. Kontrollgruppen fikk enten ingen trening, avspenningsøvelser eller bevegelighetstrening.

Treningsmengden, målt ut fra treningstid, antall treningsperioder per uke og lengden på intervensjonene, var i fire av studiene omtrent lik i intervensjonsgruppen og kontrollgruppen (11, 13, 15, 16). I de to øvrige var intervensjonen i kontrollgruppen fraværende eller minimal (12, 14).

Diskusjon

Resultatene av effekt av trening på pasientenes selvrapporterte smerte varierer i de undersøkte studiene. To studier viser redusert smerte etter trening, men for de andre var det ingen forskjell i effekt mellom intervensjons- og kontrollgruppen (11 – 16).

Antall randomiserte studier er lavt, på vesentlige punkter uensartet og med lavt antall forsøkspersoner. Kriterier for klassifisering av sykdomsaktivitet og funksjonsnivå hos forsøkspersonene var ulikt beskrevet eller manglende. I en studie var alle forsøkspersonene kvinner, noe som kan svekke overførbarheten til mannlige pasienter. Intervensjonens form og varighet varierte, og intervensjonen i kontrollgruppen var i to av studiene vesentlig mindre enn i intervensjonsgruppen. Verktøyene for måling av smerte var ulike. Dette svekker studienes sammenliknende og generelle verdi.

Studienes primære siktemål var ikke å belyse sammenhengen mellom smerte og trening hos pasienter med revmatoid artritt, men studiene vurderes likevel som relevante fordi pasientenes subjektive opplevelse av smerteintensitet og leddømhet var målt (6, 17). I studien av pasienter med høy sykdomsaktivitet fikk de fleste ikke mer smerte eller økt sykdomsaktivitet enten treningen var intensiv eller ikke, men mange måtte redusere treningsmengden i perioder på grunn av forbigående smerteøkning. Intensiv trening til pasientene med aktiv sykdom er mulig og bør muligens i større grad enn før anbefales. Studien ble gjennomført under sykehusinnleggelse, og resultatene kan være influert av medisinsk behandling og avlastning i forhold til arbeid og dagligliv (15).

Trening av styrke med lav til moderat belastning kombinert med bevegelighet og kondisjon hadde mindre virkning på smerteopplevelsen enn når bare trening av muskelstyrke ble vektlagt. Bedret muskelstyrke gir bedre stabilitet i leddene som mulig forutsetning for redusert smerteopplevelse. Dette underbygger den erfaringsbaserte kunnskapen innen fysioterapi. Det er likevel usikkert om den smertereduksjonen som er registrert i studiene, er av vesentlig klinisk betydning (3, 11 – 16, 18).

Indirekte effekter av trening, ignorering av smerteimpulser, bedring av depresjon og økt mestring kan også ha innvirket på studieresultatene i positiv retning (19, 20).

De positive effekter som har fremkommet, kan lett føre til at trening vektlegges for mye og på bekostning av hvile. En studie antyder også at hvile i form av avspenning kan være like effektivt som trening med tanke på smertereduksjon (11). Flere studier påpeker pasientenes økte behov for hvile, ofte som en forutsetning for gjennomføring av trening. Dette gjelder spesielt hos pasienter med høy sykdomsaktivitet (11, 15).

Konklusjon

Resultatene fra nyere randomiserte kontrollerte studier påviser uendret eller lett redusert selvrapportert smerte og antall ømme ledd etter trening hos leddgiktpasienter med lett til moderat funksjonssvikt og lav eller moderat sykdomsaktivitet. Om effekten kan generaliseres til pasienter med større grad av sykdomsaktivitet er usikkert. Mulighet for tilstrekkelig hvile fremheves som en forutsetning for gjennomføring av trening. Den nyere kunnskapen på området bygger på få studier av varierende kvalitet og resultater, noe som svekker overføringsverdien for å anbefale trening til klinisk praksis. Siden anbefalinger om fysisk aktivitet ved leddgikt får økende popularitet, er det viktig at slike anbefalinger bygges på kunnskap ervervet gjennom kliniske randomiserte studier av høy kvalitet. Flere og bedre designede studier er derfor nødvendig.

Fakta
  • Trening defineres som planlagt, strukturert og gjentatt fysisk aktivitet for å bedre eller vedlikeholde fysisk form

  • Smerte defineres som ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som opptrer i sammenheng med vevsskade eller truende vevsskade eller blir beskrevet som om den skyldtes vevsskade

  • Studier konkluderer entydig med at pasientene kan gjennomføre treningsopplegg med tilstrekkelig intensitet til å bedre muskelstyrke og kondisjon uten at det fører til økt sykdomsaktivitet

  • Resultatene fra nyere randomiserte kontrollerte studier bekrefter tidligere forskning: Det er uendret eller lett redusert selvrapportert smerte etter trening for pasienter med lett til moderat funksjonsnedsettelse og lav eller moderat sykdomsaktivitet

Anbefalte artikler