Effekt av trening på smerte ved revmatoid artritt

Oversiktsartikkel
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Treningsbehandling ved revmatoid artritt er lite dokumentert. I artikkelen søker vi å belyse sammenhengen mellom trening, leddømhet og smerteopplevelse hos pasienter med revmatoid artritt.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    . Vurdering etter spesifiserte kriterier av randomiserte og kontrollerte studier omkring treningsintervensjon, publisert fra 1997 til februar 2001. Etter søk i ulike databaser ble seks studier inkludert.

    Resultater

    Resultater

    . Det var uendret eller redusert selvrapportert smerte og uendret eller redusert antall ømme ledd etter trening for pasienter med lett til moderat nedsatt funksjon og med lav eller moderat sykdomsaktivitet. Dette er i tråd med tidligere undersøkelser om at trening med tilstrekkelig intensitet til å bedre kondisjon og muskelstyrke er mulig uten å øke progrediering av leddforandringer eller forverre sykdomsaktiviteten hos pasienter med revmatoid artritt. Om treningseffekten kan generaliseres til pasienter med større grad av sykdomsaktivitet, er usikkert. Ytterligere dokumentasjon er nødvendig for å bekrefte eller avkrefte dette. Effekten er usikker hos pasienter med uttalte leddforandringer og betydelig redusert funksjon.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Resultatene indikerer at trening fører til uendret eller lett reduksjon av selvrapportert smerte og leddømhet hos pasienter med revmatoid artritt. Nye studier med forbedret design er påkrevd for å avklare om og i hvilken grad trening kan redusere smerter og ømhet ved revmatoid artritt.

    Abstract

    Background.

    This report considers the relationship between the effect of training on pain and joint manifestations in patients with rheumatoid arthritis.

    Methods.

    A review of randomized controlled trials published from 1997 to February 2001.

    Results.

    Six randomized controlled trials confirm results from previous research indicating that exercise leads to unchanged or reduced self-reported pain and unchanged or reduced tender joint counts in patients in ACR functional classes I or II with low to moderate disease activity. This effect may possibly be generalized to patients with higher disease activity. The effect is less clearly demonstrated in patients with serious joint destruction and loss of function.

    Interpretation.

    The results indicate that exercise leads to unchanged or reduced self-reported pain and joint tenderness for patients with rheumatoid arthritis. Further studies are needed in order to demonstrate to what extent and how different kinds of exercise influence pain and joint tenderness in rheumatoid arthritis patients.

    Artikkel

    Holdningen til trening hos pasienter med revmatoid artritt er endret de siste 10 – 20 år. Øvelser for å vedlikeholde leddbevegelighet og muskelstyrke, kombinert med avlastning av affiserte ledd, var tidligere sentrale tiltak. Dynamisk trening i vektbærende utgangsstilling med tilstrekkelig intensitet til å bedre kondisjon og muskelstyrke anbefales nå i økende grad i stedet for isometrisk trening av muskulatur og øvelser med minimal leddbelastning (1) – (3).

    Begrepet «smerte» anvendes i artikkelen slik det defineres av The International Association for the Study of Pain (IASP): En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som opptrer i sammenheng med vevsskade eller truende vevsskade eller blir beskrevet som om den skyldtes vevsskade. I definisjonen ligger en oppdeling av smerten i en sensorisk komponent, som er direkte relatert til organaffeksjon, en kognitiv komponent, som er relatert til tolking, og en emosjonell komponent, som er en reaksjon på både smerten og tolkingen av den.

    Treningdefineres som planlagt, strukturert og gjentatt fysisk aktivitet for å bedre eller vedlikeholde fysisk form. I fysisk form inngår elementer som kondisjon, muskelstyrke, bevegelighet eller koordinasjon (4).

    Smerte er et betydelig problem for pasienter med revmatoid artritt og øker ofte ved fysisk aktivitet. En del pasienter har hovedsakelig smerte ved bevegelse (5, 6). Det er forskjellig tilnærming til akutt og kronisk smerte med hensyn til anbefalinger om fysisk aktivitet. Ved akutt smerte anbefales begrenset fysisk aktivitet av aktuell kroppsdel, mens ved kronisk smerte skal fysisk aktivitet oppmuntres selv om aktiviteten fører til økt smerte (7, 8).

    Hos pasienter med revmatoid artritt begrenser ofte inflammatorisk aktivitet og leddforandringer aktivitetsnivået. Likevel konkluderer studier entydig med at pasientene kan gjennomføre treningsopplegg med tilstrekkelig intensitet til å bedre muskelstyrke og kondisjon uten at det fører til økt sykdomsaktivitet (1) – (4).

    De fleste nyere treningsstudier omfatter pasienter med lav til moderat sykdomsaktivitet og moderat nedsatt funksjon. Generalisering til pasienter med aktiv sykdom og mer utpreget funksjonsnedsettelse er usikker. Konsekvenser av bedring i kondisjon og muskelstyrke på pasientens funksjonsevne er også usikre (2). Det er ikke påvist sammenheng mellom trening og økt radiologisk progrediering av leddforandringene (1, 9). Resultater fra langtidsstudier er sparsomme (2).

    I denne artikkelen er treningsstudier publisert i fra 1997 til februar 2001 gjennomgått for å vurdere om det foreligger ny kunnskap om sammenhengen mellom trening, smerte og leddømhet, og om funnene har betydning for klinisk praksis. Hvordan trening påvirker pasientenes smerteopplevelse er også usikkert. Noen studier viser reduksjon av smerte og reduksjon i antall affiserte ledd etter trening, andre ikke (1, 2).

    Metode

    Metode

    Søk i Medline/Pubmed, Cochrane, Cats, Embase, PsycInfo, SpriSwe (Svemed+) og Scisearch ble gjennomført på ordene «rheumatoid arthritis», «rheumatic diseases», «pain», «exercise», «exercise therapy», «training». Det ble utført siteringssøk i Scisearch på C.H. Stenström og C. Van den Ende, uten at nye artikler dukket opp. Artiklenes litteraturlister ble gjennomgått uten at flere artikler ble funnet.

    Studier publisert mellom 1997 og februar 2001 ble inkludert dersom kriteriene for inklusjon og eksklusjon i tabell 1 ble oppfylt. Eldre studier ble utelatt, da resultatene av disse er publisert tidligere i systematiske oversikter av Stenström og Van den Ende og medarbeidere (1, 2).

    Tabell 1

    Inklusjons- og eksklusjonskriterier for studiene vurdert i undersøkelsen

    Inklusjonskriterier

    Eksklusjonskriterier

    Design

    Randomiserte kontrollerte studier

    Annen design

    Utvalg

    Pasienter med revmatoid artritt¹

    Andre diagnoser

    Intervensjon

    Trening

    Tverrfaglig intervensjon

    Trening som en av flere intervensjoner

    Bassengtrening

    Effektmål

    Selvrapportert smerte

    Manglende smertemål

    Publikasjonsår

    1997–februar 2001

    Publisert før 1997

    [i]

    [i] ¹  Diagnose i henhold til klassifikasjonskriteriene for revmatoid artritt

    Studienes interne validitet ble vurdert uavhengig av første- og annenforfatter i henhold til sjekkliste utarbeidet av Jamtvedt & Hilde og viser samsvar når det gjelder 75 % av variablene (10).

    Studiene som ble inkludert, var ulike med hensyn til intervensjon og verktøy for effektmål. Metodene for å måle effekt var i hovedsak visuelle analoge smerteskalaer og anerkjente spørreskjemaer for sykdomsspesifikk funksjon. Det gjøres derfor kun en beskrivende oppsummering av resultatene.

    Resultater

    Resultater

    Seks studier som tilfredsstilte kriteriene ble funnet (11) – (16).

    Antall pasienter, aldersfordeling, kjønnsfordeling, sykdomsaktivitet og funksjonsnivå er gjengitt i tabell 2, mens effekten er oppsummert i tabell 3.

    Tabell 2

    Aldersfordeling, kjønnsfordeling, sykdomsaktivitet og funksjonsnivå i seks randomiserte studier

    Referanse

    Antall pasienter //?

    Alder (gjennomsnitt)

    Funksjonsreduksjon

    Sykdomsaktivitet¹

     11

    39/15

    54

    Ingen/moderat

    Ikke oppgitt

     12

    37/12

    61

    Mild/moderat

    Mild/moderat

     13

    45/0

    58

    Ingen /moderat

    Mild

     14

    29/6

    50

    Ikke oppgitt

    Kronisk

     15

    40/24

    60

    Ikke oppgitt

    Aktiv sykdom²

     16

    38/24

    49

    Ikke oppgitt

    Moderat

    [i]

    [i] ¹  Kriterier for sykdomsaktivitet ikke presisert i studiene med unntak av referanse 14

    ²  6 eller flere hovne ledd, minst to av følgende kriterier: > 45 minutter morgenstivhet, > 9 ømme ledd, SR > 28 mm/t

    Tabell 3  

    Effekt og innhold av tiltak i intervensjonsgruppen og i kontrollgruppen

    Intervensjon

    Effekt av intervensjonen

    Referanse

    Intervensjonsgruppe

    Kontrollgruppe

    Selvrapportert smerte

    Leddømhet

     11

    Dynamisk trening

    Avspenning

    Ikke-signifikant

    Ikke-signifikant

     12

    Styrketrening med lav motstand

    Ingen tiltak

    Ikke-signifikant

    Ikke-signifikant

     13

    Dynamisk styrketrening

    Statisk styrketrening

    Ikke-signifikant

    Ikke-signifikant

     14

    Isokinetisk styrketrening

    Ingen tiltak

    Signifikant (p = 0,03)

    Ikke-signifikant

    Konsentrisk styrketrening

     15

    Kondisjonstrening

    Bevegelighetstrening

    Ikke-signifikant

    Ikke-signifikant

    Isometrisk og isokinetisk styrketrening

    Isometriske øvelser

     16

    Styrketrening

    Bevegelighetstrening

    Signifikant (p < 0,05)

    Ikke-signifikant

    Tøyningsøvelser

    I to studier ble det rapportert signifikant nedgang i selvrapportert smerte i treningsgruppen. Intervensjonsgruppene fikk i begge disse studiene styrketrening, mens kontrollgruppene fikk ingen trening eller bevegelighetstrening (14, 16). I en av disse studiene var det også signifikant større reduksjon i antall ømme og hovne ledd i intervensjonsgruppen etter 12 måneder, men etter 24 måneder var det ikke lenger noen forskjell (16).

    En annen studie viste signifikant lavere nattsmerte og reduksjon i antall smertefulle ledd hos treningsgruppen sammenliknet med kontrollgruppen (12).

    I de andre studiene var det ikke-signifikante resultater med hensyn til smerte i favør av trening. I disse studiene bestod treningsintervensjonen hovedsakelig av styrketrening med lav til moderat motstand kombinert med kondisjonstrening og bevegelighetstrening. Kontrollgruppen fikk enten ingen trening, avspenningsøvelser eller bevegelighetstrening.

    Treningsmengden, målt ut fra treningstid, antall treningsperioder per uke og lengden på intervensjonene, var i fire av studiene omtrent lik i intervensjonsgruppen og kontrollgruppen (11, 13, 15, 16). I de to øvrige var intervensjonen i kontrollgruppen fraværende eller minimal (12, 14).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Resultatene av effekt av trening på pasientenes selvrapporterte smerte varierer i de undersøkte studiene. To studier viser redusert smerte etter trening, men for de andre var det ingen forskjell i effekt mellom intervensjons- og kontrollgruppen (11) – (16).

    Antall randomiserte studier er lavt, på vesentlige punkter uensartet og med lavt antall forsøkspersoner. Kriterier for klassifisering av sykdomsaktivitet og funksjonsnivå hos forsøkspersonene var ulikt beskrevet eller manglende. I en studie var alle forsøkspersonene kvinner, noe som kan svekke overførbarheten til mannlige pasienter. Intervensjonens form og varighet varierte, og intervensjonen i kontrollgruppen var i to av studiene vesentlig mindre enn i intervensjonsgruppen. Verktøyene for måling av smerte var ulike. Dette svekker studienes sammenliknende og generelle verdi.

    Studienes primære siktemål var ikke å belyse sammenhengen mellom smerte og trening hos pasienter med revmatoid artritt, men studiene vurderes likevel som relevante fordi pasientenes subjektive opplevelse av smerteintensitet og leddømhet var målt (6, 17). I studien av pasienter med høy sykdomsaktivitet fikk de fleste ikke mer smerte eller økt sykdomsaktivitet enten treningen var intensiv eller ikke, men mange måtte redusere treningsmengden i perioder på grunn av forbigående smerteøkning. Intensiv trening til pasientene med aktiv sykdom er mulig og bør muligens i større grad enn før anbefales. Studien ble gjennomført under sykehusinnleggelse, og resultatene kan være influert av medisinsk behandling og avlastning i forhold til arbeid og dagligliv (15).

    Trening av styrke med lav til moderat belastning kombinert med bevegelighet og kondisjon hadde mindre virkning på smerteopplevelsen enn når bare trening av muskelstyrke ble vektlagt. Bedret muskelstyrke gir bedre stabilitet i leddene som mulig forutsetning for redusert smerteopplevelse. Dette underbygger den erfaringsbaserte kunnskapen innen fysioterapi. Det er likevel usikkert om den smertereduksjonen som er registrert i studiene, er av vesentlig klinisk betydning (3, 11) – (16, 18).

    Indirekte effekter av trening, ignorering av smerteimpulser, bedring av depresjon og økt mestring kan også ha innvirket på studieresultatene i positiv retning (19, 20).

    De positive effekter som har fremkommet, kan lett føre til at trening vektlegges for mye og på bekostning av hvile. En studie antyder også at hvile i form av avspenning kan være like effektivt som trening med tanke på smertereduksjon (11). Flere studier påpeker pasientenes økte behov for hvile, ofte som en forutsetning for gjennomføring av trening. Dette gjelder spesielt hos pasienter med høy sykdomsaktivitet (11, 15).

    Konklusjon

    Konklusjon

    Resultatene fra nyere randomiserte kontrollerte studier påviser uendret eller lett redusert selvrapportert smerte og antall ømme ledd etter trening hos leddgiktpasienter med lett til moderat funksjonssvikt og lav eller moderat sykdomsaktivitet. Om effekten kan generaliseres til pasienter med større grad av sykdomsaktivitet er usikkert. Mulighet for tilstrekkelig hvile fremheves som en forutsetning for gjennomføring av trening. Den nyere kunnskapen på området bygger på få studier av varierende kvalitet og resultater, noe som svekker overføringsverdien for å anbefale trening til klinisk praksis. Siden anbefalinger om fysisk aktivitet ved leddgikt får økende popularitet, er det viktig at slike anbefalinger bygges på kunnskap ervervet gjennom kliniske randomiserte studier av høy kvalitet. Flere og bedre designede studier er derfor nødvendig.

    Fakta
    • Trening defineres som planlagt, strukturert og gjentatt fysisk aktivitet for å bedre eller vedlikeholde fysisk form

    • Smerte defineres som ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som opptrer i sammenheng med vevsskade eller truende vevsskade eller blir beskrevet som om den skyldtes vevsskade

    • Studier konkluderer entydig med at pasientene kan gjennomføre treningsopplegg med tilstrekkelig intensitet til å bedre muskelstyrke og kondisjon uten at det fører til økt sykdomsaktivitet

    • Resultatene fra nyere randomiserte kontrollerte studier bekrefter tidligere forskning: Det er uendret eller lett redusert selvrapportert smerte etter trening for pasienter med lett til moderat funksjonsnedsettelse og lav eller moderat sykdomsaktivitet

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media