Artikkel
Individuell forebygging på legekontoret har i dag høy prioritet, spesielt forebygging av hjerte- og karsykdommer. Omfanget bør reduseres for å sikre god allmennlegetjeneste til de hjertesyke og andre syke og for å forhindre at de friske blir unødig sykeliggjort.
Hjerte- og karsykdommer er tredje hyppigste konsultasjonsårsak i allmennpraksis, etter sykdommer i muskel- og skjelettsystemet og luftveier. Ukomplisert hypertensjon er hyppigst og utgjør en tredel (1) . Diabetes type 2 og dyslipidemier kommer i tillegg. Risikantene (2) har høy gjennomsnittsalder, mer enn halvparten er over 70 år (3) .
Antall hjerte- og karrisikanter øker når risikodefinisjon «flyttes inn i normalbefolkningen» både for hypertensjon (4) diabetes (5) og dyslipidemi (6) . Omkring en million nordmenn trenger oppfølging hvis grensen for blodtrykk skal være 140/90 mm Hg (7) . En like stor gruppe har kolesterolverdier over 6,5 mmol/l (6) . Mange i dag oppfatter også denne grensen som høy, de har lest at under 5 mmol/l er best (8) .
Aldersuavhengig risikodefinisjon gjør svært mange eldre til risikanter; de er statistisk sett nærmere sykdom og død. Mer enn 70 % av dem over 70 år har blodtrykk over 140/90 mm Hg (7) . Tilsvarende gjør gjeldende definisjon av osteoporose en like stor andel av eldre kvinner til risikanter – for brudd (9) . Det kan hevdes at mange allerede er syke, de har mikroskopiske forandringer i blodårer eller andre organer. Gitt en slik sykdomsdefinisjon vil andel friske reduseres når undersøkelsesmetodene utvikles (10) .
Fastlegen skal utføre risikovurdering og sette sammen informasjon om arv, livsstil, risikofaktorer og organskade, basert på kunnskap fra epidemiologiske studier. Kompleksiteten, men ikke nødvendigvis prediksjonsevnen, øker etter hvert som flere faktorer inkluderes (3, 7) .
Å redusere risiko
Å redusere risiko
Fastlegen kan anbefale livsstilsendring og tilby forebyggende medikamenter. Effekt på sykelighet er for liten til å observeres i egen praksis, nytten av tiltakene må baseres på forskning (11) . Kliniske studier viser om en terapi kan være prognoseforbedrende (efficacy) (11) . I slike studier vil åtte av 200 eldre spares for sykdom etter fem år med antihypertensiv behandling (4) . Hos middelaldrende reduseres dette til tre (4) . Det innebærer at 197 personer behandles i fem år uten helsegevinst, de kan ha bivirkninger. Tilsvarende vil statinbehandling av middelaldrende menn med høy risiko medføre at to spares for hjerteinfarkt og en får utsatt sin død hvis 200 behandles i fem år (12) . Medikamentene koster 850 000 kroner hvis ett tilfelle av hjerte- og karsykdom skal forebygges med statin og 45 000 kroner hvis tiazid anvendes (13) . Årlige utgifter til lipidsenkende medisiner har passert 1 milliard kroner per år, fra 114 millioner i 1994 (6) .
Fastlegen skal gjenskape effektene fra kliniske studier i sin praksis (effectiveness). Kliniske studier skiller seg fra hverdagspraksis ved at studiene har selekterte leger og pasienter, økt tidsbruk, ekstra økonomisk kompensasjon, høy monitorering og kort varighet. Å vurdere risikonivå, gjennomføre intervensjon med livsstilsråd og medikamenter, undersøke effekt på risikofaktorer og overvåke bivirkninger er like tidkrevende enten pasienten har 10 % risiko for hjerte- og karsykdom de neste ti år eller 40 %. Terapieffekten er likevel størst ved høy risiko. Dette er av betydning både for individet og for samfunnet. Fastlegen skal starte med livsstilsintervensjon, men erfarer ofte at pasientene har kunnskapen fra før, uten at de nødvendigvis klarer å endre sin levemåte. Legen tilpasser seg dette ved ikke å gjenta uvirksomme anbefalinger (3) . Effekt av individuell livsstilsintervensjon i allmennpraksis er usikker (14) . Slik erfaring innbyr til bruk av medikamenter. Anbefaling av lave målverdier forsterker dette (4) . Om medikamentell forebygging har effekt i en befolkning må undersøkes i epidemiologiske studier. Det gjøres få slike, sammenliknet med antall kliniske studier, og det kan være tvil om effekt (15) .
Det er fristende å tro at observert reduksjon av hjerte- og karsykdom skyldes individuell forebygging, men æren kan være ufortjent. Bl.a. startet reduksjonen av antall hjerneslag før individuell forebygging. Dødelighet av hjerte- og karsykdom ble også betydelig redusert under krigen. En konsekvens kan likevel være at fastlegen bør prioritere andre helseproblemer uten samme positive utvikling.
Forebygging og behandling
Forebygging og behandling
Allmennlegen prøver daglig å balansere sin innsats mellom friske og syke, forebygging og behandling, det kroniske og det akutte, det alvorlige og det banale, det enkle og det kompliserte (16) . Individuell forebygging får prioritet fordi slikt kan planlegges med «ny kontroll om tre måneder».
Hvis alle med blodtrykk over 140/90 mm Hg takker ja til en time individuell forebygging per år, vil fastlegen bruke en femdel av sin konsultasjonskapasitet (7, 17) . Det kunne forsvares hvis det forhindret mange sykdomstilfeller. Men kliniske studier viser at antihypertensiv behandling kun gir 16 % reduksjon av koronarsykdom, den største sykdomsgruppen (4) . Siden hjerteinfarkt også forekommer ved lavere blodtrykk, vil nærmere ni av ti slike sykdomstilfeller ikke forebygges med anihypertensiver. Hjertesyke vil derfor kunne oppleve ikke å få nødvendig legehjelp ved akutt og kronisk sykdom – fordi fastlegen prioriterer forebygging. I virkeligheten må likevel fastlegen prioritere de syke (17) på bekostning av forebyggende prosedyrer (3) . Da kan man ikke forvente at effektene gjenskapes. Selv med dagens risikantpopulasjon på en halv million er det et kvalitetsproblem, som også rammer pasienter med høy risiko (3) . Som en konsekvens bør aktiviteten begrenses til en mindre gruppe med høy risiko. Resten av befolkningen har tilbud om grupperettede strategier som sykkelstier og antirøykekampanjer (18) .
Fastlegen vil – enten hun liker det eller ikke – bidra til å gi store deler av befolkningen risikodiagnoser, med usikker helsegevinst. Antall risikotilstander øker og omfanget av hver tilstand kan økes ved å endre grensene. Genetisk kartlegging kan gjøre alle til risikanter – fra unnfangelsen. Verken fastlegen eller risikantene vil vite hvem som har nytte av risikointervensjon. Men alle som holder seg friske, vil kunne tro det skyldes undersøkelse og behandling. Den takknemmeligheten er ikke fortjent, men kan bidra til ekspansjon av helsetjenesten. Den negative effekten av en risikodiagnose er et tema for seg selv, det samme gjelder kommunikasjonen (19) . Hvordan informere slik at personen det gjelder forstår innholdet og kan delta i beslutningene? Autonomibegrepet utfordres også av at informasjon som er formidlet ikke kan trekkes tilbake (19) .
Norsk selskap for allmennmedisin (NSAM) har utviklet retningslinjer som tar hensyn til problemstillingene som er omtalt (7, 13, 20, 21) .