Kirurgisk behandling av ikke-småcellet lungekreft

Gry Dahle*, Terje Brøyn, Knut Stavem Om forfatterne
Artikkel

Lungekreft er den fjerde hyppigste kreftformen i Norge og den hyppigste årsaken til dødsfall pga. kreft i Norge og på verdensbasis (1 – 4). Lungekreft er hyppigere hos menn enn hos kvinner, men endrede røykevaner hos kvinner vil forandre dette (1). Prognosen har stort sett vært uendret de siste 30 årene, med en relativ femårsoverlevelse på knapt 10 % (5). Den eneste kurative behandlingen for ikke-småcellet lungekreft er radikal kirurgi. I Storbritannia opereres under 10 %, i Nederland og USA 20 – 25 % (4).

Rapportert 30-dagersmortalitet ved reseksjon av lungecancer varierer mye, og de siste årene har den typisk ligget på 2 – 4 % etter lobektomi og 6 – 8 % etter pneumonektomi (6, 7). Andre oppgir 7 – 11 % som akseptert 30-dagersmortalitet ved pneumonektomi (8). Langtidsresultatene er hovedsakelig en funksjon av TNM-stadium på operasjonstidspunktet (9).

I Norge diagnostiseres ca. 2 000 nye lungekrefttilfeller i året, hvorav 1 600 er ikke-småcellet. Knapt 400 av disse svulstene er operable, dvs. stadium 1, 2 eller 3A (1).

Ved Akershus universitetssykehus har vi de siste årene operert pasienter med lungekreft fra hele Akershus fylke. Her beskriver vi virksomheten, evaluerer perioperativ mortalitet og komplikasjoner. Vi har lagt vekt på 30-dagersmortalitet, som er vanlig brukt for rapportering av perioperativ mortalitet.

Materiale og metode

Pasienter operert for lungekreft ved Akershus universitetssykehus ble valgt ut ved søk i sykehusets pasientadministrative system på ICD-9-diagnose 162,0 – 162,9 og ved gjennomgang av operasjonsprotokoller og journaler. Fra desember 1993 til desember 1998 ble 99 pasienter operert for primær ikke-småcellet lungekreft i kurativ hensikt. For 98 av de 99 pasientene var journalen tilgjengelig for gjennomgang. Alle pasientene ble utredet ved medisinsk avdeling. Operabilitet og stadieinndeling ble diskutert med radiologer, lungeleger og kirurger.

Vi har retrospektivt registrert alder, kjønn, tumors histologi, TNM-klassifikasjon (9), stadium, utført kirurgisk inngrep, antall døgn med dren, transfusjonsbehov (per- og postoperativt), komplikasjoner, mortalitet første 30 dager etter operasjon og overlevelse i dager. Vi har benyttet p-TNM-klassifikasjon, basert på kliniske opplysninger, CT thorax og øvre abdomen, bronkoskopi og patologens beskrivelse av operasjonspreparatet og ev. lymfeknuter fjernet ved inngrepet. Mortalitet frem til 31.12. 2000 ble registrert ved oppslag mot folkeregisteret. Alle som døde innen 30 dager, døde i sykehuset, og dødsårsaken ble registrert fra journalene.

I perioden 1994 – 98 var det 875 nye lungekrefttilfeller i Akershus fylke, hvorav 318 kvinner. Det gir 175 tilfeller per år. Om vi antar at 21 % var småcellet lungekreft (10), var det 138 nye tilfeller med ikke-småcellet lungekreft per år i Akershus i studieperioden. Ved Akershus universitetssykehus er da 99 av 691 pasienter med ikke-småcellet lungekreft i Akershus operert, og 14 % (94 av 691) ble operert med reseksjoner.

Deskriptiv statistikk presenteres med gjennomsnitt, standarddeviasjon og frekvenstabeller. Sammenlikning mellom andeler er gjort med khikvadrattest. Langtidsoverlevelse ble analysert med Kaplan-Meier-diagram. Vi valgte et signifikansnivå på 5 %. Data ble registrert i en Access-database (Microsoft, Seattle, WA). Analysene ble utført med SPSS versjon 10.0 (SPSS, Chicago.)

Resultater

Totalt ble 99 pasienter i alderen 37 – 83 år (gjennomsnitt 63 år) operert for primær lungekreft i perioden. Det var 31 % kvinner (tab 1). Plateepitelkarsinom forelå hos 39 pasienter, adenokarsinom/bronkoalveolært karsinom hos 42 og storcellet eller lite differensiert karsinom hos 18. Menn hadde oftere plateepitelkarsinom og sjeldnere storcellet/lite differensiert karsinom enn kvinner.

Tabell 1  Lungekreftkirurgi 1994 – 98 (n = 99)

Alder (år), gjennomsnitt (SD)

63,2

(10,8)

 median (variasjons- bredde)

64,6

(37,4 – 83,2)

Kjønn (% kvinner)

31

Histologi (kvinner)

 Adenokarsinom/bron- koalveolært karsinom

42

(14)

 Plateepitelkarsinom

39

(7)

 Lite differensiert/stor- cellet karsinom

18

(10)

Inngrep

 Pulmektomi

25

 Bilobektomi

18

 Lobektomi

49

 Kilereseksjon

2

 Eksplorativ torakotomi

5

Stadium (n = 98)

 1

53

 2

18

 3A

18

 3B

3

 4

6

Dren postoperativt (døgn)

 0 – 5

88

 > 5

11

SAG-blod per-/postoperativt (enheter)

 0

74

 1 – 3

12

 4 – 8

9

 > 8

4

Av de 99 inngrepene var det fire torakoskopiske lobektomier. De øvrige inngrepene ble gjort ved standard åpen torakotomi. Det ble gjort to kilereseksjoner, 49 lobektomier, 18 bilobektomier, 25 pulmektomier og fem eksplorative torakotomier hos pasienter som peroperativt ble vurdert som inoperable.

Totalt var 30-dagersmortaliteten 5 % (fem av 99). Mortaliteten var 4 % (to av 49) for lobektomi, 5 % (en av 18) for bilobektomi og 8 % (to av 25) for pulmektomi (tab 2).

Tabell 2  Dødsfall innen 30 dager

Tid etter inngrep (døgn)

Kjønn

Alder (år)

Dødsårsak

2

Mann

63

Bilobektomi. Funnet død. Aspirasjon

9

Mann

80

Pulmektomi. Akutt blødning åtte timer etter operasjon

Ligatur av v. azygos var glidd av. Reoperasjon med kontroll av blødning. Multiorgansvikt

11

Mann

71

Lobektomi. Postoperativ ileus, operert. Død av komplikasjoner med hjerteinfarkt og multiorgansvikt

20

Kvinne

46

Pulmektomi. Obduksjon viste ikke tidligere erkjente metastaser som dødsårsak

25

Mann

71

Lobektomi. Postoperativ pneumoni og multiorgansvikt

Hos 68 % av pasientene var det ikke registrert noen form for komplikasjon. 11 % hadde postoperative lungekomplikasjoner. En pasient fikk postoperativ bronkialfistel som manifesterte seg først etter flere uker (tab 3). Median overlevelse for alle pasientene var 898 dager (95 % konfidensintervall 309 – 1 487). I overlevelsesanalysen er 60 pasienter døde og 39 sensurert (fig 1).

Overlevelse for pasienter operert for lungekreft 1994 – 98 (n = 99)

Tabell 3  Komplikasjoner for pasienter operert for lungekreft 1994 – 98 (n = 98)

Komplikasjon

Antall

Ingen

67

Lungekomplikasjoner (pneumoni/atelektase/aspirasjon)

11

Kombinerte og flere alvorlige komplikasjoner

6

Større blødninger

3

Luftlekkasje

3

Kardiale (arytmier, hjerteinfarkt og liknende)

2

Mindre komplikasjoner

2

Alvorlige komplikasjoner fra gastrointestinaltractus

2

Bronkialfistel

1

Forventet i forhold til grunnsykdom

1

Psykisk av alvorlig art

1

Blodtransfusjon ble ikke gitt per- eller postoperativt til 74 pasienter. 1 – 3 enheter SAG-blod ble gitt til 13 pasienter, 4 – 8 til ni og 9 – 20 enheter til fire. Det er ikke registrert hvor mange enheter som ble gitt preoperativt.

Diskusjon

I perioden 1994 – 98 ble det ved Sentralsykehuset i Akershus operert ca. 20 pasienter med ikke-småcellet lungekreft i året i kurativ hensikt. Alders- og kjønnsfordeling var på linje med andres erfaringer (11, 12). Våre resultater er på linje med anbefalinger, f.eks. fra British Thoracic Society (7), dvs. en 30-dagersmortalitet ikke over 4 % ved lobektomi og 8 % ved pulmektomi og på samme nivå som rapporter fra de senere år på henholdsvis 2 – 4 % og 6 – 8 % (7). Resultatene er også sammenliknbare med rapportert 30-dagersmortalitet i et femårsmateriale fra Nordland sentralsykehus på 6 % (n = 50) (11) og St. Olavs Hospital på 5 % (n = 87) (13).

Vi hadde fem eksplorative torakotomier, dvs. 5 % ble funnet inoperable peroperativt. Dette er som ventet etter retningslinjene til British Thoracic Society (7).

Vår studie er retrospektiv, noe som kan medføre unøyaktighet. I stadieinndelingen har vi i studien benyttet p-TNM-klassifikasjon, hvor vi også har benyttet patologenes vurdering av operasjonspreparater og fjernede glandler. Morbiditet og komplikasjoner kan være underrapportert i journalene.

Studien inneholder et begrenset antall pasienter. Sammenlikning av resultater mellom sykehus må tolkes med forsiktighet hvis man ikke også justerer for forskjeller i pasientsammensetning, noe som vanligvis krever et større pasientutvalg enn i vår studie.

I noen studier er det vist en sammenheng mellom sykehusets pasientvolum for lobektomi eller pulmektomi ved lungekreft og 30-dagersmortalitet eller sykehusmortalitet (6, 14 – 16), mens man i andre studier ikke har kunnet påvise en slik sammenheng (17, 18). Det er nylig rapportert høyere overlevelse hos pasienter operert av kirurger med høyt operasjonsvolum enn hos pasienter operert av kirurger med lavt volum (14), og høyere overlevelse hos pasienter operert av thoraxkirurg enn av generell kirurg (19, 20).

Vi konkluderer med at det ved Akershus universitetssykehus har vært operert omkring 20 pasienter med lungekreft i året i perioden 1994 – 98, og at 30-dagersmortalitet og komplikasjoner synes å være på linje med hva som er akseptert i internasjonale retningslinjer. Sykehusets årlige pasientvolum er over medianen i pasientvolum blant sykehusene i flesteparten av de studier som har vist en invers sammenheng mellom pasientvolum og 30-dagersmortalitet.

Fakta
  • Fra 1994 til 1998 ble 14 % av pasientene med ikke-småcellet lungekreft i Akershus operert med reseksjoner ved Sentralsykehuset i Akershus

  • 68 % av pasientene hadde ingen registrerte komplikasjoner

Anbefalte artikler