Se artikkelen og alle kommentarer

Tiazider – godt førstevalg ved hypertoni

Atle Fretheim Om forfatteren

Det hersket uenighet i 1990-årene om valg av legemiddel ved behandling av hypertensjon. Dette gir seg blant annet utslag i at det er stor variasjon i hva som anbefales i kliniske retningslinjer (1). Nå foreligger det mange og gode nok kliniske studier til at det kan gis klare anbefalinger om medikamentvalg.

Effekt av blodtrykksbehandling

Personer med hypertensjon har økt risiko for å få hjerneslag og hjertesykdom. Studier i 1960- og 70-årene viste at bruk av tiazid eller betablokker fjerner tilleggsrisikoen når det gjelder faren for slag, men ikke forebygger hjertesykdom like effektivt (2). Én årsakshypotese har vært at tiazider og betablokkere har en negativ innvirkning på andre risikofaktorer for hjertesykdom, som lipidprofil og glukosetoleranse (3).

Nye medikamenter

I 1980-årene kom nye blodtrykksmedisiner, i første omgang kalsiumkanalblokkere, angiotensinkonvertasehemmere (ACE-hemmere) og alfablokkere. Disse senket blodtrykket effektivt uten å ha påvisbare negative metabolske effekter. Man hadde håp om at de kunne redusere den økte risikoen for hjertesykdom blant hypertonikere i større grad enn tiazider og betablokkere (3). Men det manglet kliniske studier som viste at så var tilfellet. Noen mente at de nyere legemidlene ikke burde anbefales før det forelå gode studier som målte effekt på sykdom og død (4), mens andre gikk inn for å anbefale de nye medikamentene – i alle fall «til svaret fra slike studier foreligger» (3, 5). Det var altså enighet om behovet for å finne ut mer om effekten på sykdom og død (harde endepunkter) – noe som betyr mer for pasientene enn nivået på blodtrykket, kolesterolet eller tykkelsen på venstre ventrikkelvegg (surrogatendepunkter).

Sammenliknende studier

Etter hvert kom det i gang kliniske forsøk der man sammenliknet effekten av nye og gamle blodtrykksmedisiner på forekomst av slag, hjertesykdom og død. I løpet av de siste årene er resultatene fra en rekke studier blitt publisert, slik at vi nå har den kunnskapen vi savnet for ti år siden (6 – 12). Resultatene har gjennomgående vært skuffende. Forventningen om at de nye legemidlene skulle være bedre enn tiazider eller betablokkere har ikke holdt stikk. I de fleste studiene klarte man ikke å påvise noen forskjell i effekt. I ett forsøk kom ACE-hemmer bedre ut enn tiazid (8), mens i ALLHAT, som er den mest omfattende studien så langt (42 000 pasienter over 4 – 8 år), fant man at bruk av klortalidon (tiazidliknende diuretikum) gav større helsegevinst enn kalsiumblokker, ACE-hemmer eller alfablokker (9, 10). ALLHAT-resultatene har ført til at det nå synes å være bredere enighet enn noen gang tidligere om at tiazider bør være førstevalgsmedikament i hypertensjonsbehandlingen (13 – 15). Når det gjelder angiotensin II-reseptorblokkerne, er kunnskapsgrunnlaget i dag for dårlig til at man kan anbefale dem som førstehåndsmedikament. Vi mangler svar på om risikoen for å bli syk reduseres mer ved bruk av angiotensin II-reseptorblokker enn ved bruk av tiazid, og om en ev. forskjell i effekt er stor nok til å forsvare prisforskjellen.

Ut fra den kunnskapen vi sitter på i dag, kan vi slå fast at det ikke er grunn til å anbefale andre medikamenter enn tiazider (ev. betablokkere) som førstevalg i blodtrykksbehandlingen.

Kunnskap og praksis

For helsemyndighetene og fagmiljøene er utfordringen nå å støtte praktiserende leger i implementering av denne kunnskapen. Tiazider har de siste årene hatt en marginal plass på salgsstatistikkene, og det er vanskelig å endre legers praksis (16). Få enkelttiltak er vist å være effektive når det gjelder innflytelse på legers atferd (17), og massive påvirkningsprogrammer – som legemiddelindustrien driver – er kostbare. Tradisjonelt har helsemyndighetene forsøkt å regulere legers forskrivning av medikamenter gjennom blåreseptordningen, men det er grunn til å tvile på effekten av en slik strategi (18). Ett alternativ er å tilby leger hjelpemidler som kan gjøre det enklere å foreta fornuftige beslutninger (19), et annet kan være å effektivisere systemet for etterutdanning (20). Publikum vil neppe akseptere dagens irrasjonelle forskrivningspraksis av blodtrykksmedikamenter i det uendelige (21). Ikke minst er myndighetene ansvarlige for de økonomiske konsekvensene av at norske leger skriver ut unødvendig dyre blodtrykksmedisiner (21).

Forfatteren leder et forskningsprosjekt som evaluerer effekten av et tiltak som skal støtte allmennleger i rasjonell forskrivning av legemidler. Sosial- og helsedirektoratet står ikke nødvendigvis inne for innholdet i artikkelen.
1

Fretheim A, Williams J, Oxman A, Herrin J. The relation between methods and recommendations in clinical practice guidelines for hypertension and hyperlipidemia. J Fam Pract 2002; 51: 963 – 8.

2

Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2: Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827 – 38.

3

Moan A, Os I, Hjermann I, Kjeldsen SE. Blodtrykksbehandling og risiko for koronar hjertesykdom. Hvilken betydning har antihypertensivers virkning på metabolske faktorer? Tidsskr Nor Lægeforen 1994; 114: 462 – 4.

4

Holmen J, Hetlevik I, Kruger O. Legemidler ved symptomfrie risikotilstander – dokumentasjonskravene bør skjerpes. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 3972 – 4.

5

Lund-Johansen P, Hjermann I, Iversen BM, Thaulow E. Alfablokkere – første- eller annenhånds blodtrykkspreparater? Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: 732 – 5.

6

Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, de Leeuw PW, Mancia G, Rosenthal T et al. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000; 356: 366 – 72.

7

Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason A et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999; 353: 611 – 6.

8

Wing LM, Reid CM, Ryan P, Beilin LJ, Brown MA, Jennings GL et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003; 348: 583 – 92.

9

Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981 – 97.

10

Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2000; 283: 1967 – 75.

11

Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J, Schersten B et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999; 354: 1751 – 6.

12

Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Syvertsen JO et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet 2000; 356: 359 – 65.

13

Chalmers J. All hats off to ALLHAT: a massive study with clear messages. J Hypertens 2003; 21: 225 – 8.

14

Fagard RH. The ALLHAT trial: strengths and limitations. J Hypertens 2003; 21: 229 – 32.

15

Kaplan NM. The meaning of ALLHAT. J Hypertens 2003; 21: 233 – 4.

16

Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, Haynes RB. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. CMAJ 1995; 153: 1423 – 31.

17

Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L et al. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Med Care 2001; 39: II2 – 45.

18

Fretheim A, Håvelsrud K, Flottorp S, Oxman AD. Påvirker takster og refusjonsregler praksis? Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 795 – 6.

19

Fretheim A, Oxman AD, Treweek S, Bjørndal A. Rational Prescribing in Primary Care (RaPP-trial). Randomised controlled trial of a tailored intervention to improve prescribing of antihypertensive and cholesterol-lowering drugs in general practice (Study protocol). BMC Health Services Research 2003; 3: 5.

20

Flottorp S, Oxman A. Forskningsbasert etterutdanning og kvalitetsforbedring (FEK). Nytt fra miljø og samfunnsmedisin 2001; nr 22.

21

Spørsmål til helseministeren, Stortingets spørretime 24. november 1999, www.stortinget.no/spti/dw-o1999112405-021.html (10.2.2003).

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler