Feilaktig vitenskap i helsepolitiske analyser

Kommentar
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Vitenskap brukes nå som en del av premissgrunnlaget i helsepolitiske og administrative vurderinger og beslutningsprosesser. Få er skolert til å vurdere den vitenskapstekniske delen av slike arbeider, men mange har en dyp respekt for eller tro på slike teknikkers uangripelighet. Påstander om å ha vitenskapelig dokumenterte meninger kan derfor være en maktfaktor som bevisst eller ubevisst kan misbrukes, kanskje ofte i beste mening. Påstått vitenskapelig funderte påstander kan være svakt vitenskapelig fundert og i betydelig grad være preget av forfatternes politiske og ideologiske synspunkter og personlige eller profesjonelle preferanser.

    I Tidsskriftet nr. 22/2002 har Tor Iversen & Gry Stine Kopperud en artikkel publisert som en samfunnsmedisinsk, vitenskapelig originalartikkel (1). Samme nummer av Tidsskriftet har en ledsagende redaksjonell kommentar fra Paul Hellandsvik (2) og et innlegg fra Erik Rødevand (3). Disse artiklene inneholder flere aspekter som bør ha allmenn interesse.

    Konklusjonene til Iversen & Kopperud gir en negativ fremstilling av privat spesialistlegepraksis, dels ved å påstå at de private behandler like mange friske som syke, i motsetning til de offentlige som hovedsakelig behandler syke, dels ved å hevde at de private spesialister fungerer som allmennleger. Disse konklusjoner gir grunnlag for å påstå et behov for administrative inngrep overfor de private spesialistene (2, 3). Til tross for tilsvaret fra forfatterne (4) mener jeg at Torgeir Bruun Wyller & Knut Laake (5) påviser flere essensielle feil i artikkelens vitenskapstekniske fundament.

    Vitenskapelige artikler som kan tenkes benyttet politisk eller administrativt, bør formuleres mest mulig allment forståelig og basert på metoder som ikke krever innsikt ut over enkel aritmetikk. Feilaktige oppfatninger om vitenskapelige teknikker synes imidlertid å ha festet seg i så sterk grad at de fleste synes å oppfatte metodenes anvendbarhet som selvinnlysende. Å påpeke feilaktighet er nesten som å slåss mot religiøs overbevisning. Ofte benyttes dagligdagse ord og formuleringer som fagterminologi. Aktuelle eksempler er ordene «signifikant», som slett ikke betyr betydningsfullt, «korrelasjon» (r), som verken betyr overensstemmelse eller beskriver en årsakssammenheng, «kunnskapsbasert medisin» (evidence based medicine), som ikke betyr innsiktfullhet, «kvalitetsstudier», som oftest kun betyr randomiserte kliniske studier og slett ikke at andre metoder gir studier av dårlig kvalitet. Bruk av ord med positivt eller negativt dagligdags meningsinnhold er neppe tilfeldig. Bruken av de dagligdagse ordene som fagtermer kan gi oss en følelse av å forstå og til å reagere på uttrykkene med Pavlovske reflekser. Hvem vil ikke reflektorisk betrakte et kunnskapsbasert utsagn basert på et signifikant funn i en kvalitetsstudie som en uangripelig sannhet. La oss smake på verdinøytrale alternativer som «alfanivå» i stedet for «signifikant» og «betastudier» i stedet for «kvalitetsstudier». Dette ville kanskje gitt både forfattere og lesere en følelse av enten å ligge unna eller å måtte skaffe seg faktisk innsikt i metoder og begreper. Kvasiforståelige begreper kan gi oss en følelse av å forstå slik at vi ikke engang skaffer oss tilstrekkelig innsikt til å forstå at vi ikke forstår.

    Hvor farlig tilsynelatende reflektorisk bruk av vitenskap er kan illustreres med Hellandsviks anvendelse av et av de gjennom tidene mest misforståtte og misbrukte parametere, nemlig korrelasjonskoeffisienten (r). Hellandsvik underbygger Kopperud & Iversens påstand om at private spesialister oppfattes som allmennleger ved å beskrive forholdet mellom antall allmennleger og bruk av private spesialister ved hjelp av r. Alle leger utfører en viss grad av allmennlegearbeid, andelen vil selvsagt variere betydelig mellom leger. Denne variasjonen må beskrives med «spredningsparametere». En påstand om at de private spesialister fungerer som allmennleger må imidlertid baseres på en kvantifisering av andelen allmennlegearbeid ved hjelp av «lokalisasjonsparametere». Behovet for å velge korrekte parametere kan illustreres ved at den refererte r like gjerne kan fås om de privatpraktiserende spesialister i gjennomsnitt utfører 0,01 % som 99,9 % allmennlegevirksomhet. Den refererte r viser bare forholdet mellom spredningsparametrene, noe som i denne sammenhengen er uinteressant.

    Et forhold beskrevet med en r har to retninger. Når det i den ene enden ser ut som om spesialister utfører allmennlegearbeid, vil det nødvendigvis i den andre enden se ut som om allmennleger utfører spesialistarbeid. Det siste kan også være et problem. At dette forhold ikke er nevnt, verken i artikkelen eller i den redaksjonelle kommentaren, kan skyldes at «problemet» har vært så selvinnlysende for forfatterne av artikkelen og av lederforfatteren at de ikke har klart å analysere dataene objektivt.

    Det å tro at en vitenskapelig analyse er verdinøytral og objektiv, er en illusjon. Den matematisk-tekniske delen av analysen er selvsagt verdinøytral, men resultatene påvirkes alltid av de spørsmål man stiller, hvilke parametere man innhenter og analyserer, hva slags analysemetoder som benyttes og av hvilke funn forfatteren finner rimelig og derfor publiserer. Slike valg er ikke objektive eller verdinøytrale.

    Det foreligger to NIS-rapporter som konkluderer med at pasientsammensetningen ikke er vesentlig forskjellig hos private og offentlige spesialister (6, 7), altså i direkte kontrast til den omtalte artikkelen (1). NIS-rapportene kan være vanskelig tilgjengelige, men disse burde ikke være ukjent for personer som arbeider innenfor dette administrative området. Begge rapportene har vært sendt til Tidsskriftets redaksjon uten at de er kommentert i Tidsskriftet. Er Tidsskriftets manglende omtale av rapportene ideologisk bestemt? Alternativt anes kanskje konturene av en misforstått vitenskapsideologi, nemlig den at bare «kvalitetsstudier» er verdt omtale.

    Med økende profesjonalisering av administrasjon og organisasjon i helsevesenet kan det tenkes å bli viktig for mange å begrunne behovet for organisatoriske og administrative inngrep, altså behovet for egen virksomhet. Ved vitenskapelige funn som er i overensstemmelse med egne politiske, ideologiske, organisatoriske og andre personlige preferanser kan årvåkenhet svekkes slik at vitenskapelige feil begås, bevisst eller ubevisst. Jeg velger å oppfatte det slik at flere (1) – (3) er fanget i denne fellen. Man må stille krav til at denne type arbeider utformes på en måte som er vurderbar for lesere, forfattere og faglige vurderere. Ved valg av ekstern fagvurderer må Tidsskriftets redaksjon først og fremst sikre seg en uhildet vitenskapsteknisk vurdering for å unngå bias av den type vi aner her.

    At statsråden nå har knyttet tidligere frittstående institusjoner, bl.a. Enhet for kunnskapshåndtering, direkte inn under Helsedepartementet, øker behovet for årvåkenhet mot feil eller misbruk av vitenskapsteknikker i politiske og administrative sammenhenger. Dette behovet kan være like stort som behovet for årvåkenhet overfor vitenskap sponset av privatkapitalen.

    Til sist: I en av de omtalte NIS-rapportene (7) anføres det at det for den spesialitet som rapporten omhandler, er et godt fungerende forhold mellom allmennleger og private og offentlige spesialister, noe som kanskje tilsier forsiktighet med å postulere behovet for altfor omfattende administrative inngrep.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media