Diskusjon
Førekomsten av komplikasjonar i studien vår samsvarer med det som er funne av andre (1) – (4). Perioperative komplikasjonar skjer ved om lag 10 % av isjiasoperasjonane, sjølv om operatøren er varsam og har lang erfaring (3, 4). Stolke og medarbeidarar (3) fann at komplikasjonsfaren auka med pasientalder og operasjonstid. Komplikasjonsproblemet er om lag likt for standardteknikk og mikroskopisk teknikk (6, 7). At reoperasjon har vesentleg høgare komplikasjonsfrekvens, samsvarer også med andre studiar. Stolke og medarbeidarar fann at 27,5 % fekk minst ein komplikasjon ved reoperasjon (3).
Insidensen for duralesjon i studien vår samsvarer med det ein finn i andre studiar. Den blir oppgitt til 0 – 14 % (8) – (12). At faren for duralesjon er langt større ved reoperasjon, samsvarer også (8, 11, 12). Duralesjonen er oftast liten og gir sjeldan sekvele. Små rifter lukkar seg spontant, og forsøk på sutur kan forverre skaden (4). Større rifter (over 5 mm) bør behandlast med direkte sutur og med sengeleie fra ein til sju dagar (13, 14). Ein større defekt kan eventuelt dekkast med fascietransplantat (8, 14). Duraskade kan gi behandlingstrengande persisterande fistel eller pseudomeningocele (14). Behandling for fistel er sengeleie og eventuelt avlastande kateter kranialt i spinalkanalen (7, 8, 12) – (14). Operativ lukking av fistel eller pseudomeningocele kan også bli aktuelt (8, 13, 14). Adekvat behandling av duralesjon gjer at desse pasientane unngår sekvele, og dei har like gode langtidsresultat som andre (8, 9, 12). Andre studiar har vist at duralesjon medfører auka risiko for nerverotsskade, meningitt og araknoiditt (10, 14) og i USA blir duralesjon tillagt stor vekt i søksmål (10). Vi fann ingen dokumentasjon på at antibiotikaprofylakse rutinemessig er nødvendig ved duraskade.
Førekomsten av nerverotsskade i vår studie samsvarer med det som er funne av andre. Den blir oppgitt til 0 – 0,5 % (7, 11). Slik skade kan gi konstante smerter, parestesiar eller nevrologiske utfall (8). Rotskade kan skje pga. trange plassforhold og dårleg oversikt pga. bløding, arrvev etter tidlegare inngrep eller ved uttalt fasettleddsartrose (8). Pga. dobbeltinnervering kan skaden gi påfallande lite utfall, også ved total overskjering (11). Det er ingen aktuell behandling ved nerverotsskade; forsøk på sutur av skaden vil ofte forverre problemet. Forbigåande parestesiar er normalt i den postoperative fasen pga. drag i ei nerverot (4).
Sårinfeksjonsraten i studien vår er som i andres. Den blir oppgitt til 0,3 – 3,8 % (11, 15, 16). Infeksjonen er som regel lett og gir seg ofte etter lokalbehandling. I ein studie fekk 2,75 % av pasientane postoperativ diskitt (17). Diagnosen diskitt blir best stilt med MT (7) eller scintigrafi. I tidleg fase kan MT, eventuelt med kontrast, vise diskitt, men ikkje skilje mellom reaktiv og septisk (4, 18). Bircher og medarbeidarar (18) meiner at den serøse diskitten er ein låggradig bakteriell infeksjon. Klinisk er det ved diskitt aukande ryggsmerter postoperativt etter ein symptomfri periode, men lite eller ingen feber (7). Tilstanden kan utvikle seg over ein månad etter inngrepet (19), og årsak er oftast gule stafylokokkar (7). Diskitt kan ein sjeldan gang gi vertebral osteomyelitt, para-vertebral eller epidural abscess og livstrugande sepsis, avhengig av bakterietype (11).
Risikopasientar (dei med diabetes mellitus eller dei som får steroidbehandling) bør få antibiotikaprofylakse, som ved isjiaskirurgi er omdiskutert, men enkelte brukar det rutinemessig (15, 20). Ein studie tilrår rutinemessig bruk av antibiotikaprofylakse for å førebyggje spondylodiskitt, som kan resultere i invalidiserande ryggplager (16).
Vi registrerte ingen intraabdominale komplikasjonar. Førekomsten er i andre studiar 0,2 % (21). Slik skade skjer pga. perforasjon av anulus fibrosus og ligamentum longitudinale anterius med skarpe instrument. Resultat kan bli skade av iliakale kar med stor blødning, særleg ved arterielle skadar. Risikoen er størst i skiva L4/5. Mortaliteten er over 50 % og større ved venøse enn ved arterielle skadar (7). Venøs skade gir mindre dramatiske symptom og kan vere vanskelegare å oppdage. Karskade kan også gi arteriovenøs fistel mellom iliakale kar (7, 11, 21) og pseudoaneurisme. Skade på ureter, blære eller tarm er svært sjeldne (21). Mortaliteten på 0,06 – 0,4 % ved isjiaskirurgi skriv seg oftast frå intraabdominale komplikasjonar (2, 8, 11, 21, 22).
Bedemannsstillinga på operasjonsbordet kan gi ulnarisskade (7, 8). Denne kan gå spontant tilbake over tid. Andre trykkskadar, som skadar på plexus brachialis, n. peroneus og n. radialis, er svært sjeldne. Vi registrerte ingen slike skadar. Postoperativt epiduralt hematom kan gi sterke lokale smerter og cauda equina-syndrom pga. avklemming (7, 23). Førekomst er oppgitt til 0 – 0,2 % (8, 11, 23).
Som ved andre former for kirurgi har pasientar med diabetes mellitus, hypertoni, overvekt og høg alder auka komplikasjonsrisiko (3, 22). Risikoen for generelle komplikasjonar er ved isjiaskirurgi likevel liten. Kardiopulmonale og tromboemboliske komplikasjonar er sjeldne (22). Grunnen er låg gjennomsnittsalder (41 år) og rask mobilisering. Vi registrerte ingen slike komplikasjonar. I andre studiar er førekomsten av djup venetrombose 0 – 1 % og lungeemboli 0,2 – 1,7 % (11). Grunnlaget for å bruke medikamentell tromboseprofylakse rutinemessig er omdiskutert (7, 24).
Araknoiditt er ein inflammasjon i pia arachnoidea som kan gi samanlodding av nerverøtene og pia arachnoidea. Araknoiditt blir best diagnostisert med MT (7, 8). Araknoiditt kan gi frå lette til invalidiserande plager med smerter både i rygg og ekstremitetar i tillegg til nevrologiske utfall som urininkontinens (25). Dette kan vere følgjetilstand etter prolapskirurgi pga. blødning, traumatisering eller infeksjon etter duraperforasjon (7, 26). Araknoiditt er ein sjeldan komplikasjon, årsaka er ofte ukjend og det er ingen tilgjengeleg kausal behandling (11, 19, 25). Operativ behandling kan gi forverring (7).