Hele pengestrømmen og mye makt til de regionale helseforetakene

Tom Sundar Om forfatteren
Artikkel

Fra 2004 skal alle statlige tilskudd til spesialisthelsetjenesten kanaliseres via de regionale helseforetakene, som får svært vide fullmakter. Samlet avtaleansvar, fri prissetting og behovsbasert finansiering er prinsippene bak forslagene om et nytt finansieringssystem, som skal gi sykehusreformen stødige bein å stå på.

Hele den statlige pengepotten til sykehusene skal fordeles gjennom de regionale helseforetakene, foreslår utvalget som Terje P. Hagen har ledet. Foto T. Sundar

Uansett hva slags finansieringsmodell myndighetene bestemmer seg for, står ett prinsipp fast: pengestrømmen til spesialisthelsetjenesten skal gå gjennom de regionale helseforetakene.

– De regionale helseforetakene har et «sørge for-ansvar» for spesialisthelsetjenester. Som en konsekvens av at de har overtatt kontrakter, eiendommer og formue som tidligere lå under fylkeskommunene, må de ha nødvendige virkemidler til å utøve sin myndighet. Det viktigste virkemidlet er at tilskuddene går gjennom de regionale helseforetakene, sier Terje P. Hagen, leder for det offentlige utvalget som har utredet den fremtidige finansieringen av spesialisthelsetjenesten (1).

Stilles fritt

Utvalgets hovedoppgave har vært å foreslå en enhetlig finansiering av spesialisthelsetjenesten, tilpasset styringsmodellen og rolle- og ansvarsfordelingen gitt gjennom sykehusreformen.

– Det blir ingen radikale endringer, men en videreføring av dagens finansieringssystem med nødvendige tilpasninger til sykehusreformen. Forslagene gir de regionale helseforetakene bedre muligheter til å regulere pris- og aktivitetsnivået for helsetjenestene, sier Terje P. Hagen, professor ved Senter for helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo.

Tre hovedprinsipper ligger til grunn for utvalgets anbefalinger: samlet avtaleansvar, fri prissetting og behovsbasert finansiering. Samlet avtaleansvar innebærer at de regionale helseforetakene skal få et totalansvar for å inngå avtaler med sykehus, private spesialister og andre tjenesteytere.

Fri prissetting for behandling ved sykehusene betyr at de regionale helseforetakene skal stå fritt til å velge avtale- og finansieringstype og kan fastsette enten enhetspris eller stykkpris for tjenestene. Hvorvidt sykehusene skal finansieres ved 100 % stykkpris, ren rammefinansiering eller en mellomting, blir opp til det enkelte regionale helseforetak.

Behovsbasert finansiering vil si at det ikke betales for enkelttjenester, men for behandlingsopplegg eller behandlingsforløp basert på diagnoser gjennom DRG-systemet (diagnoserelaterte grupper). Utvalget mener at en fri prispolitikk kombinert med utbygging av DRG-systemet vil gi bedre kostnadskontroll, mer effektiv ressursbruk og stimulere etablering av behandlingskjeder for pasientene.

To modeller

Utvalget legger på bordet 29 forslag til et mer effektivt finansieringssystem for spesialisthelsetjenesten. Anbefalingene tar utgangspunkt i to systemnivåer, det ene mellom de regionale helseforetakene og underforetakene; det andre mellom staten og de regionale helseforetakene.

Utvalget er delt i synet på hva som er den beste modellen for finansiering mellom staten og de regionale helseforetakene. Flertallet går inn for en aktivitetsbasert modell med statlige aktivitetskrav og toppfinansiering, mens mindretallet vil ha en blandingsmodell som viderefører dagens kombinasjon av innsatsstyrt finansiering og fastsatte rammetilskudd.

Hagen, som tilhører flertallet i dette spørsmålet, fremhever to viktige hensikter med finansieringssystemet: å unngå uheldige vridningseffekter samt definere aktivitetsnivået for spesialisthelsetjenesten.

– Et hovedproblem med dagens system er at det gis 60 % stykkprisfinansiering til deler av helsetjenesten, mens andre deler ikke får stykkprisfinansiering. Dette kan føre til vridninger over mot aktiviteter som stykkprisfinansieres på bekostning av for eksempel psykiatri og habilitering av funksjonshemmede, påpeker han.

Diskusjon om stykkpris

Flertallet i utvalget vil derfor gjøre overføringene mer prioriteringsnøytrale: Med utgangspunkt i regionale behov bør det avtales et nivå for den stykkprisfinansierte aktiviteten som fullfinansieres av staten ved 100 % DRG-pris (diagnoserelaterte grupper), og ikke delfinansieres som nå.

– Det kan imidlertid være vanskelig å treffe avtalt aktivitetsnivå eksakt. Staten må derfor være villig til å bære en del av risikoen og delfinansiere en viss aktivitet, for eksempel 2 % utover avtalt nivå. På denne måten reduseres sannsynligheten for at de regionale helseforetakene kutter i tilbudet til de svakeste gruppene for å utløse stykkprisrefusjoner, sier Terje P. Hagen. Han legger til at en aktivitetsbasert modell forutsetter at det etableres et teknisk beregningsutvalg for helsesektoren som utarbeider grunnlaget for å fastsette aktivitets- og effektivitetskrav.

Stykkprisfinansiering er imidlertid ikke uproblematisk, sier Hagen, og fremholder at det er flere forhold som trekker i retning av en lavere stykkprisandel mellom de regionale helseforetakene og sykehusene.

– Stykkprisfinansiering kan friste til å prioritere lønnsomme pasienter på bekostning av kvalitet. Dette må de regionale helseforetakene være bevisst på når de inngår avtaler og kontrakter, sier han.

Utvalget mener likevel det er viktig at de regionale helseforetakene har gode virkemidler til rådighet, og går derfor inn for å utvide klassifikasjons- og prissystemet til å omfatte poliklinisk behandling og behandling hos private spesialister. Men utvalget går enda lenger, og foreslår at flere sektorer; i første omgang habilitering og rehabilitering, og på lengre sikt psykiatri og deler av den høyspesialiserte medisin, blir omfattet av klassifikasjons- og prissystemer som åpner for stykkprisfinansiering.

Private likestilles

Utvalget tar til orde for at offentlige og private sykehus må gis like konkurransevilkår. Fastlegene skal få rett til å henvise pasienter direkte både til offentlige sykehus og til private sykehus som har avtale med regionale helseforetak. Private sykehus skal også ha de samme muligheter for poliklinikkfinansiering som offentlige sykehus.

– Hvordan vil et nytt finansieringssystem påvirke legenes hverdag?

– Det vil nok bli stilt større krav til effektivitet. Dette betyr nødvendigvis ikke at legene må jobbe mer, men at den medisinske virksomheten vil bli organisert mer hensiktsmessig. Det vil bli større oppmerksomhet på systematikk og produktivitet ved sykehusene, i første rekke innen elektiv kirurgi og operativ virksomhet.

Fakta

Finansiering av spesialisthelsetjenesten

Hagen-utvalget har utredet den fremtidige finansieringen av spesialisthelsetjenesten, NOU 2003: 1 Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten.

Mandat: Å foreslå en enhetlig finansier-ingsordning for spesialisthelsetjenesten som var tilpasset helseforetaksmodellen. Utvalget skulle legge vekt på tiltak for å øke produktivitet, kvalitet og kostnadskontroll, tilrettelegge for utdanning og forsk-ning, stimulere til utnyttelse av private helsetilbud og bidra til økt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og andre ledd i helsetjenesten.

Tre hovedprinsipper:

  1. De regionale helseforetakene skal ha et samlet avtaleansvar: Som hovedregel skal de være avtalepartner med offentlige og private aktører som leverer offentlig finansierte spesialisthelsetjenester.

  2. De regionale helseforetakene skal gis mulighet til fri prissetting: De kan fritt velge avtale- og kontrakttyper og fastsette enhetspriser og eventuelle stykkpriser for tjenestene.

  3. Finansieringen skal være behovsbasert på grunnlag av diagnose, behandlingsprogram og behandlingsforløp.

Delt utvalg: Utvalget har lagt frem to modeller for statens finansiering av de regionale helseforetakene:

  1. Flertallet går inn for en modell med aktivitetskrav og toppfinansiering, det vil si at staten og de regionale helseforetakene enes om hvilket aktivitetsomfang som kan fullfinansieres innenfor en tildelt økonomisk ramme. Modellen innebærer statlig fullfinansiering opp til et visst nivå og deretter statlig delfinansiering.

  2. Mindretallet går inn for en blandingsmodell som er en videreutvikling av dagens finansieringsmodell. Stortinget skal fastsette rammetilskudd til regionale helseforetak som i dag. ISF-bevilgningen opprettholdes slik at økt aktivitet utløser refusjon uten noe form for tak på utbetalingene. I blandingsmodellen knyttes kravene til aktivitet og resultater til størrelsen på rammebevilgningen fra staten til regionale helseforetak.

Hagen-utvalget: Utvalget ble opprettet av regjeringen i februar 2002 og har vært ledet av professor Terje P. Hagen ved Senter for helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo. Utvalget leverte utredningen til helseminister Dagfinn Høybråten 17. desember 2002. Høringsfrist er 15. mars 2003. Anbefalingene skal legges til grunn for arbeidet med statsbudsjettet 2004.


SundarTom

– Vi er redd for at de regionale helseforetakene får problemer med å oppfylle sitt «sørge for-ansvar» hvis kostnadsnivået blir for høyt eller hvis den økonomiske rammen med tilhørende aktivitet blir satt for lavt.

Herlof Nilssen

Det sier Herlof Nilssen som er administrerende direktør i Helse Vest RHF. Han synes at anbefalingene fra Hagen-utvalget langt på vei understøtter sykehusreformens intensjoner, men han er kritisk til flertallets forslag til finansieringsmodell for nivået mellom stat og regionale helseforetak.

Problemer med «sørge-for»

– Et system basert på at staten definerer bevilgningsrammen, som så fordeles etter en DRG-basert aktivitetsmodell med et aktivitetstak, kan gjøre det vanskelig å ta høyde for økningen i den faktiske produksjonen av spesialisthelsetjenester, sier Nilssen.

– De regionale helseforetakene kan komme i en situasjon der de ikke får godtgjort en slik produksjonsøkning. Blir aktiviteten mye høyere enn rammeforutsetningene legger opp til, kan de regionale helseforetakene få problemer med å oppfylle sitt «sørge for-ansvar». I så fall havner vi i den samme klemmen som fylkeskommunene var i da de var sykehuseiere. Det er en virkelighet ingen ønsker seg tilbake til, sier han.

Han poengterer at et aktivitets- og kravbasert finansieringssystem forutsetter at de regionale helseforetakene har kompetanse og administrative verktøy til å beregne et aktivitetsnivå som står i forhold til behovet for helsetjenester: – Denne kompetansen har vi bare delvis i dag. Forslaget vil kreve utvidet kompetanse i de regionale helseforetakene.

Må ha toppfinansiering

Helse Vest-direktøren påpeker at aktivitetsbasert rammefinansiering innebærer at en økonomisk ramme veksles inn i DRG-poeng. Det forutsetter at DRG-systemet utvides til å omfatte så vel poliklinisk behandling og private spesialisttjenester som dag- og døgnbehandling.

– Først da vil systemet fungere som et virkemiddel for økonomistyring i foretakssystemet. Men det hjelper lite å ha styringsverktøy hvis den økonomiske rammen er for liten eller hvis et aktivitetstak hindrer produksjon av helsetjenester.

– Hva må til for at de regionale helseforetakene skal støtte opp om denne modellen?

– En bedre toppfinansiering. Systemet må dekke en merproduksjon av helsetjenester. Utvalget har foreslått at inntil 2 % meraktivitet kan finansieres med 50 – 60 % av DRG-pris, forutsatt at alle avtalte aktivitetsmål er oppfylt. Dersom avtalt aktivitet er stor nok og blir finansiert fullt ut, tror jeg modellen vil være god, sier Herlof Nilssen.

Nilssen støtter forslaget fra utvalgets mindretall, som foreslår en blandingsmodell som viderefører dagens kombinasjon av innsatsstyrt finansiering og rammetilskudd. Anbefalingen er 40 % ramme og 60 % stykkpris. I denne modellen opprettholdes ISF-bevilgningen slik at økt aktivitet utløser refusjon uten noe tak på utbetalingene. Kravene til aktivitet og resultater er i hovedsak knyttet til størrelsen på rammebevilgningen fra staten til de regionale helseforetakene.

– Blandingsmodellen likner på anbefalingen som de regionale helseforetakene har samlet seg om, bortsett fra at vi har ønsket en høyere andel stykkprisfinansiering. Denne modellen gir bedre garanti for at vi får kompensasjon for all aktivitet og produksjon.

– Hvordan vil ledelsen i Helse Vest RHF følge opp Hagen-utvalgets innstilling?

– Vi må studere forslagene sammen med ledelsen i de andre regionale helseforetakene. Både vi og staten som eier er tjent med en best mulig gjennomgang av innstillingen, sier Herlof Nilssen.


SundarTom

Hagen-utvalget ber Helsedepartementet om å sette fart i arbeidet med et enhetlig pris- og klassifikasjonssystem for somatiske spesialisttjenester.

– Et felles, nasjonalt system blir et viktig verktøy for staten og helseforetakene for å følge og planlegge aktiviteten og kostnadsutviklingen innen somatiske spesialisthelsetjenester. De regionale helseforetakene kan benytte systemet til å fastsette priser, sammenlikne kostnader og innhente anbud på tjenester, sier utvalgsleder Terje P. Hagen.

Mangler oversikt

I dag er det et virvar av pris- og klassifikasjonssystemer i helsetjenesten. Mest kjent er DRG-systemet (diagnoserelaterte grupper) for innleggelser og dagkirurgisk behandling i somatiske sykehus. DRG-systemet, som ble innført i Norge i 1987, er koblet til ulike kostnadsvekter og har siden 1997 fungert som et pris- og takstsystem for innsatsstyrt finansiering (ISF). Offentlige poliklinikker og private spesialister benytter andre pris- og takstsystemer som administreres av Rikstrygdeverket.

– Disse variasjonene gjør det umulig å få en samordnet oversikt over aktivitetene i og utenfor sykehus. Særlig mangler det informasjon om aktiviteten hos private spesialister. Derfor er det vanskelig å planlegge behandlingsaktivitet, utvikle behandlingsprogrammer og finne frem til helseprodusenter som tilbyr den beste kombinasjonen av pris og kvalitet, sier Hagen.

Utvalget går inn for at det utarbeides et enhetlig, diagnosebasert klassifiseringssystem for somatisk spesialisthelsetjeneste, herunder rehabilitering, habilitering og pasientopplæring. Staten skal ha ansvaret for å bygge ut systemet, men de regionale helseforetakene må stå fritt til å variere prisene.

Ifølge utvalget vil tiltaket gi besparelser på to måter: Når tre parallelle systemer for aktivitetsregistrering blir erstattet med ett, blir administrasjonskostnadene lavere, og det vil bli lettere å planlegge helsetjenester når kostnader og inntekter hos tjenesteyterne kan beregnes.

Fem års utviklingstid

Det finnes ingen kodeverk parat til å tas i bruk til dette formålet. Et norsk prosedyrekodeverk for aktivitetene i spesialisthelsetjenesten må derfor utvikles fra bunnen av.

– Arbeidet kommer til å strekke seg over flere år, men resultatene kan implementeres i faser. I første fase bør det tas sikte på å innføre felles prosedyrekoder for innleggelser og poliklinikk. Senere kan man inkludere mer spesialiserte medisinske fagområder der det i dag ikke finnes tilfredsstillende prosedyreregistrering, sier Terje P. Hagen.

Han sier at dagens takst- og refusjonssystemer først kan avvikles når det foreligger et nytt finansieringssystem for somatikk og psykisk helsevern, der poliklinisk virksomhet, dag- og døgnbehandling er innarbeidet i et felles kodeverk. Hagen anslår at det vil ta 5 – 7 år før et nytt kodeverk er fullt operativt.


HusomNina

– Det må lønne seg for helseforetakene å satse på forskning og utdanning, og politikerne må vise at de vil prioritere dette.

Gunnar Bovim

– Festtaler om viktigheten av forskning er det nok av, men ressursknapphet vil alltid gjøre at dagens syke prioriteres fremfor morgendagens pasienter, sier Gunnar Bovim, dekanus ved Det medisinske fakultet ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet i Trondheim.

Våg å tallfeste forskning

– I et lengre perspektiv er det fremtidens pasienter vi hjelper med økt forskningsinnsats og bedre utdanning. På sikt kan en slik satsing gi vesentlig mer helse per krone.

Bovim mener at resultatbasert finansiering kan virke positivt inn på forskningsinnsatsen. Publikasjoner og doktoravhandlinger kan etter hans syn være fornuftige parametere, men han vil diskutere dette nærmere med kolleger i høringsrunden.

– Vi må våge å tallfeste forskningen selv om vi er smertelig klar over at vi bare kan håpe på omtrentlige størrelser. Årelange diskusjoner om telling av artikler og antall siteringer kan fort bringe oss i en defensiv situasjon, sier han.

Sving på samarbeidet

Bovim ser på samarbeidsorganene som krumtappen i hele forsknings- og utdanningsvirksomheten i spesialisthelsetjenesten.

– Der hvor samarbeidsorganene virkelig fungerer som et organ for samarbeid, vil muligheten for å lykkes være stor. I motsatt fall vil tristessen innen medisinsk forskning i Norge fortsette, og vi vil effektivt rykke tilbake til start, sier han. Han poengterer at universitetene må få et forpliktende ansvar i samarbeidsorganet som de ikke kan fraskrive seg i ettertid, og at helseforetakene ikke må få anledning til å overkjøre universitetene.

– Partene i samarbeidsorganet må henimot tvinges til enighet, for eksempel ved at uenighet straffer seg. Derfor er vi opptatt av at beslutningsmyndigheten ved eventuell uoverstigelig uenighet skal være så partsnøytral som mulig, for eksempel helseministeren i foretaksmøtet, sier Gunnar Bovim.

Han forteller at samarbeidsorganet i Helse Midt-Norge er inne i en offensiv trend. 1 % av driftsbudsjettet, 65 millioner kroner, skal administreres gjennom samarbeidsorganet. Beløpet er en tredobling av midlene som var satt av i regionsykehustilskuddet.

– Satsingen forplikter både det regionale helseforetaket og universitetet til å slå pjaltene sammen for å få god forskning ut av innsatsen. Dette vil komme pasientene til gode både underveis i prosjektene og når resultatene foreligger, sier Gunnar Bovim.


HusomNina

En betydelig del av midlene til medisinsk forskning bør fordeles etter resultater, mener Hagen-utvalget. Publiserte artikler og antall doktorgrader utført av ansatte ved sykehuset, peker seg ut som brukbare resultatmål.

Utfordringen er å utvikle systemer for rapportering som gjør at man får sammenliknbare data å gå ut fra når kaken skal deles. Slike systemer finnes ikke i dag, bemerker Hagen-utvalget (1). Utvalget har analysert svakheter ved organisering og finansiering av medisinsk forskning i helseforetakene og har foreslått en modell som skal stimulere til mer og bedre forskning.

Et iøynefallende trekk ved dagens situasjon er at det er nesten umulig å få oversikt over omfanget av forskningen både totalt og ved det enkelte sykehus. Det er også vanskelig å fastslå hvor mye medisinsk forskning egentlig koster. Situasjonen er minst like uoversiktlig for utdanningsaktiviteten ved sykehusene.

Øremerkede midler må til

I dag finansieres medisinsk forskning gjennom regionsykehustilskuddet, gjennom midler fra Norges forskningsråd, legemiddelindustrien samt andre eksterne aktører. Hagen-utvalget har røft beregnet at omkring 370 millioner kroner bevilges til medisinsk forskning over Helsedepartementets budsjett. Det understrekes at tallet er høyst usikkert. Riksrevisjonen påpekte i 1998 at regionsykehustilskuddet ikke ble brukt til å fremme forsknings- og utdanningsaktiviteten ved de daværende sykehusene, men gikk i stedet til presserende pasientbehandling (2).

Hagen-utvalget mener at situasjonen ikke har bedret seg siden Riksrevisjonen uttalte seg. Utvalget går inn for en fordelingsmodell som gir de riktige incentivene til forskningsinnsats og som dekker kostnadene. Det foreslås å bevilge et øremerket tilskudd til forskning som består av to komponenter – et fast tilskudd (25 % av forskningsbevilgningen) som deles likt mellom de regionale helseforetakene og et tilskudd (75 %) som fordeles etter resultater. Politiske vurderinger vil fortsatt ligge til grunn for hvor mye man totalt vil satse på offentlig finansiert forskning.

Når det gjelder utdanning, foreslår utvalget at staten fordeler en del av basisbeløpet til de regionale helseforetakene basert på omfanget av rapportert undervisningsaktivitet, herunder antall medisinstudenter, turnusleger og assistentleger.

Tidsskriftet vektes

Hagen-utvalgets medlemmer er enige om at antall publiserte artikler og doktorgrader er et godt parameter for omfanget av forskningen ved et sykehus (3). Utvalget foreslår kostnadsvekter for fordeling av den resultatavhengige delen av tilskuddet til forskning og kompetanseutvikling ved høyspesialiserte funksjoner. I vektingen er også Tidsskrift for Den norske lægeforening tatt inn, selv om publikasjonen ikke er indeksert i databasen Science Citation Index (SCI). Begrunnelsen er at Tidsskriftet er den aller mest benyttede publiseringsarenaen for norske leger. Tidsskriftet er referee-basert og tilfredsstiller de samme kvalitetskriterier som tidsskriftene i SCI.

Samarbeidsorganet

Utvalget har diskutert om det er universitetene eller de regionale helseforetakene som skal motta tilskuddene til forskning og utdanning. Utvalget mener at de regionale helseforetakene skal motta alle tilskudd, også de som går til forskning og utdanning. Det er ikke ønskelig å opprette et nytt ledd i systemet.

For å unngå at bukken rår over havresekken og for å sikre jevnbyrdighet mellom universitetene og de regionale helseforetakene, skal samarbeidsorganet i det regionale helseforetaket ha en sentral rolle ved disponering av midlene (4). Universitetene og helseforetakene skal selv utnevne representanter til organet. Hagen-utvalget vektlegger at det skal være konsensus i samarbeidsorganet om fordeling av prosjektmidler. Ved uenighet er det styret i det regionale helseforetaket som skal avgjøre saken, mener flertallet. Et mindretall mener det er uheldig at en av partene skal ha denne myndigheten når uenighet oppstår, og foreslår i stedet at foretaksmøtet skal avgjøre saken.

Anbefalte artikler