Klager til Norsk Pasientskadeerstatning etter nevrokirurgisk behandling

Originalartikkel
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Vi har som ledd i kvalitetsarbeidet undersøkt klager til Norsk Pasientskadeerstatning rettet mot Nevrokirurgisk avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Målsettingen var å identifisere forbedringsområder.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Undersøkelsen er en retrospektiv gjennomgang av alle klager fremsatt i perioden 1994 – 2000. Vi registrerte klagenes årsaker, utfall og saksbehandlingstid og sammenliknet med tall fra avdelingens årlige virksomhetsbeskrivelser.

    Resultater.

    Resultater.

    Det ble utført 3 873 operasjoner og fremmet 52 klager (1,3 %) til Norsk Pasientskadeerstatning. Klage ble fremsatt av en signifikant (p < 0,001) større andel av pasienter operert i ryggen og nakken (2,3 %) enn av pasienter operert for intrakranial sykdom (0,5 %). Median saksbehandlingstid var 396 dager. Pasienten fikk medhold i 19 (37 %) og avslag i 28 (53 %) saker. I fem saker (10 %) forelå det ikke vedtak. Postoperativ infeksjon (n = 9) var den vanligste årsaken til at pasienten fikk medhold.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Saksbehandlingstiden er for lang. Undersøkelsen viser ingen systematiske feil. Det er grunn til å være spesielt nøye med utvelgelsen av pasienter og med informasjonen før ryggoperasjoner.

    Abstract

    Background

    . We have studied compensation claims to the Norwegian Pa­tient Compensation System raised after treat­ment in the Department of Neurosurgery of the Uni­ver­sity Hospital of North Norway in order to identify potentials for improvement.

    Methods.

    We present a retrospective study of all claims raised dur­ing the years 1994 through 2000. We regis­tered the grounds for claims, outcomes and processing times and analysed them in relation to the annual caseload in the department.

    Results.

    A total of 3,873 neurosurgical op­er­ations were performed; 52 pa­tients (1.3 %) claimed compensation. Claims were raised by a significantly (p < 0.001) higher proportion of pa­tients undergoing spine surgery (2.3 %) than by those undergoing intracranial surgery (0.5 %). Me­dian case processing time was 396 days. The claims were accepted in 19 cases (37 %) and rejected in 28 (53 %) cases. Five (10 %) cases were not finally settled. Post­ope­ra­tive infection (n = 9) was the most common reason for acceptance.

    Interpretation.

    Case processing time is too long. The survey showed no sys­tem­atic errors. The high frequency of claims after spine surgery suggests that special care should be taken in pa­tient selection and information before such procedures.

    Artikkel
    Innledning

    Norsk Pasientskadeerstatning ble opprettet i 1988 for å behandle erstatningskrav fra pasienter som mener seg påført skade ved offentlige somatiske sykehus. Formålet er blant annet å skape større åpenhet blant helsearbeidere rundt skader og uønskede hendelser og å skaffe erfaringer som kan brukes i kvalitetsfremmende og skadeforebyggende arbeid (1).

    Til nå har mer enn 20 000 pasienter fremmet klagesaker til Norsk Pasientskadeerstatning. Bjerkreim & Steen (2) – (4) undersøkte ortopediske klagesaker og fant at ryggkirurgi, som utgjør en stor andel av aktiviteten ved vår avdeling, var en av de behandlingsformene som hyppigst utløste klager. Peter F. Hjort (5) oppsummerte litteraturen om uheldige hendelser i helsevesenet, og påpekte at «the conspiracy of silence» – mangelen på åpenhet om uheldige hendelser – er et viktig hinder for utnytting av slike hendelser i kvalitetssikringsarbeidet.

    Vi har som ledd i dette arbeidet undersøkt klager til Norsk Pasientskadeerstatning rettet mot vår avdeling. Målsettingen var å identifisere forbedringsområder.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Regionsykehuset i Tromsø (nå Universitetssykehuset Nord-Norge) har siden 1994 ført oversikt over klager til Norsk Pasientskadeerstatning. Vi har gjort en retrospektiv undersøkelse av saker fremmet mot Nevrokirurgisk avdeling i årene 1994 – 2000. Vi identifiserte sakene ved manuell gjennomgang av direktørens arkiv. Det var registrert korrespondanse mellom Norsk Pasientskadeerstatning og Nevrokirurgisk avdeling i 61 tilfeller.

    Ti saker oppfylte ikke inklusjonskriteriene: En hadde klagedato før 1994. I fire saker var ikke klagen rettet mot Nevrokirurgisk avdeling. Fem saker var dobbeltregistrert.

    I to saker rettet pasienten klage mot to ulike forhold. Vi har betraktet disse som fire separate saker.

    Til sammen 53 saker oppfylte dermed inklusjonskriteriene. En sak var utilgjengelig for gjennomgang og ble ekskludert. Vårt materiale består da av 52 klager fremsatt av 50 pasienter.

    Hver sak ble registrert i et arbeidsskjema som inneholdt demografiske opplysninger (alder og kjønn), opplysninger om saksbehandlingstid (skadedato, klagedato, dato for vedtak og dato for vedtak etter eventuell anke) og opplysninger om klagen (klageårsak, hva skaden består i og skadeårsak). Vi registrerte også om pasienten fikk medhold eller avslag hos Norsk Pasientskadeerstatning og hva som var klanderverdig når pasienten fikk medhold.

    Datainnsamlingen ble avsluttet 1.4. 2002. I tre saker var det ikke fattet vedtak. To saker var avvist uten realitetsbehandling. Datagrunnlaget for utregning av saksbehandlingstid og i oversikter over klagesakenes utfall er derfor 47 saker.

    Vi brukte tall fra avdelingens årlige virksomhetsbeskrivelser til å regne ut hvor stor andel av opererte pasienter som fremsatte klage.

    Tallene for 1996 og 1997 er ufullstendige. Vi brukte derfor gjennomsnittet per år for årene 1994, 1995, 1998, 1999 og 2000 som et estimat for antall operasjoner utført i 1996 og 1997. Operasjonene ble delt inn i fire hovedgrupper:

    • Operasjoner for degenerativ sykdom i columna

    • Operasjoner for intrakranial sykdom

    • Operasjoner for sykdommer i perifere nerver og andre mindre inngrep

    • Operasjoner for traumer

    Antall operasjoner for lumbal skiveprolaps i 1994 – 2000 ble estimert på samme måte som beskrevet ovenfor. Registrerte data ble samlet i en database (Microsoft Excel) og analysert ved hjelp av frekvenstabeller og middeltall. For ikke-normalfordelte data brukte vi median istedenfor middeltall. Vi brukte khikvadrattest for forskjeller i andel pasienter som fremsatte klage i ulike pasientgrupper.

    Resultater

    Resultater

    Pasienter og saksbehandlingstid

    Pasienter og saksbehandlingstid

    3 873 pasienter ble operert ved Nevrokirurgisk avdeling i perioden 1994 – 2000. De 52 klagesakene (1,3 %) var meldt av 28 menn (56 %) og 22 kvinner (44 %). Gjennomsnittlig alder på skadetidspunktet var 46 (29 – 81) år.

    Median tid fra klage var fremsatt til det forelå uttalelse fra vår avdeling, var 63 dager (7 – 424 dager). Median tid fra klagen ble meldt til vedtaket ble fattet, var 396 dager (90 – 892 dager) og median tid fra anke på vedtak var fremsatt til nytt vedtak forelå, var 269 dager (157 – 497 dager).

    Klagenes årsaker

    Klagenes årsaker

    Tabell 1 viser at den hyppigste diagnosen var lumbal skiveprolaps (n = 24). Klagen gjaldt skade som pasienten mente var oppstått under operasjonen i 29 saker (56 %), postoperativ infeksjon i ni saker (17 %) og skade som følge av forsinket undersøkelse og/eller behandling i åtte saker (15 %). I seks saker (12 %) var det andre årsaker til klagen.

    Tabell 1

    Fordeling av utskrivningsdiagnoser i 52 klagesaker til Norsk Pasientskadeerstatning

    Diagnose

    Antall

    (%)

    Degenerative sykdommer i columna

    37

    (71)

     Lumbal skiveprolaps

    24

     Lumbal spinal stenose

    3

     Cervikal prolaps  og cervikobrakialgi

    5

     Annet

    5

    Intrakraniale sykdommer

    8

    (15)

     Cerebrovaskulær  sykdom

    5

     Tumor

    3

    Sykdommer i perifere nerver

    4

    (8)

    Skader

    3

    (6)

    Tabell 2 viser at operativ behandling av degenerative sykdommer i columna (42,6 %) og av intrakranial sykdom (43,1 %) dominerte aktiviteten ved avdelingen. Klage til Norsk Pasientskadeerstatning ble fremsatt av en signifikant (p < 0,001) større andel av pasienter operert i ryggen og nakken (2,3 %) enn av pasienter operert for intrakranial sykdom (0,5 %).

    Tabell 2

    Antall nevrokirurgiske operasjoner ved Universitetssykehuset Nord-Norge i årene 1994 – 2000 fordelt på fire hovedgrupper og antall klager til Norsk Pasientskadeerstatning i hver gruppe

    Operasjoner

    Klager

    Diagnosegruppe

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    Degenerative sykdommer i columna

    1 631

    (42,6)

    37

    (2,3)

    Intrakranial sykdom

    1 651

    (43,1)

    8

    (0,5)

    Operasjoner for sykdommer i perifere nerver og andre mindre inngrep

    450

    (11,8)

    4

    (0,9)

    Skader

    97

    (2,5)

    3

    (3,1)

    Klagenes utfall

    Klagenes utfall

    Tabell 3 gir en oversikt over klagenes utfall. Pasienten fikk medhold i 19 (37 %) saker, mens 28 (53 %) endte med avslag. 13 (35 %) av 37 pasienter som klaget etter rygg- og nakkeoperasjoner og en (13 %) av åtte som klaget etter intrakraniale inngrep fikk medhold. Sykehuspåført infeksjon med ni saker og feilbehandling med seks saker var de vanligste årsakene til at pasienten fikk medhold. Fire pasienter fikk medhold i at de var påført skade på grunn av for sen diagnostikk eller behandling.

    Tabell 3

    Utfall i 52 klagesaker til Norsk Pasientskadeerstatning

    Vedtak

    Antall

    (%)

    Medhold

    19

    (37)

     Sykehuspåført infeksjon

    9

     Feilbehandling

    6

     For sen diagnostikk

    2

     For sen behandling

    2

    Avslag

    28

    (53)

    Ikke realitetsbehandlet

    2

    (4)

    Ikke ferdig behandlet

    3

    (6)

    Åtte av ni sykehuspåførte infeksjoner var postoperativ diskitt eller spondylodiskitt etter ryggoperasjoner. Avdelingen utførte 1 178 ryggoperasjoner i løpet av sjuårsperioden 1994 – 2000. Forekomsten av postoperativ diskitt og spondylodiskitt registrert hos Norsk Pasientskadeerstatning var dermed 0,7 %.

    Tabell 4 gir en oversikt over pasienter som fikk medhold i at de var påført skade som følge av feilbehandling, for sen diagnostikk eller for sen behandling. Hos fire av de seks pasientene som fikk medhold i at behandlingen ikke hadde vært adekvat, var skaden oppstått i operasjonsstuen. I de to andre sakene skyldtes skaden henholdsvis unødvendig strålebehandling etter at man feilaktig hadde stilt diagnosen hjernesvulst og sviktende oppfølging etter et brudd i nakken.

    Tabell 4

    Diagnose, beskrivelse av skaden og årsak hos ti pasienter som fikk medhold i at de var påført skade som følge av feilbehandling, for sen behandling eller for sen diagnostikk

    Pasient

    Diagnose

    Skaden

    Årsak

    1

    Karpaltunnelsyndrom

    Refleksdystrofi

    Varige smerter på grunn av for sen påvisning og behandling av refleksdystrofi etter operasjonen. Medhold på grunn av for sen behandling

    2

    Intraspinal svulst

    Tap av gangfunksjon

    Skade på grunn av for lang ventetid (fire måneder) på magnetisk resonanstomografi rekvirert av en annen avdeling. Medhold på grunn av for sen diagnostikk

    3

    Subaraknoidalblødning

    Død

    Død på grunn av hjerneinfarkt etter avstenging av sirkulasjonen i a. cerebri media. Medhold på grunn av ikke-adekvat utført operasjon

    4

    Hodeskade

    Alvorlig hjerneskade

    Hjerneblødning i forbindelse med innlegging av dren i hjerneventrikkel. Medhold på grunn av sjelden (ikke påregnelig) komplikasjon til tross for adekvat utført inngrep

    5

    Multippel sklerose

    Men etter stålebehandling

    Feil histologisk diagnose (gliom) etter biopsi av antatt hjernesvulst. Pasienten gjennomgikk unødvendig strålebehandling. Medhold på grunn av feil diagnose

    6

    Cervikal prolaps

    Smerter og parese i arm

    Sannsynlig skade av cervikal nerverot eller ryggmarg i forbindelse med durarift under operasjonen. Medhold på grunn av ikke-adekvat utført inngrep

    7

    Akutt lumbal prolaps

    Smerter og parese i fot

    Varige symptomer sannsynligvis forårsaket av for sen operasjon. Medhold på grunn av for sen behandling

    8

    Akutt lumbal prolaps

    Pareser i beina og underlivet

    Varige symptomer sannsynligvis forårsaket av for sen påvisning av prolapsen. Medhold på grunn av for sen diagnostikk

    9

    Lumbal prolaps

    Pareser i beina og underlivet

    Sannsynlig skade av nerverot under operasjonen. Medhold på grunn av ikke-adekvat utført inngrep

    10

    Brudd i nakken

    Smerter

    Sannsynlig merskade på grunn av manipulasjonsbehandling hos fysioterapeut etter skaden. Sviktende oppfølging fra vår avdeling medvirkende årsak. Medhold på grunn av for dårlig oppfølging

    Diskusjon

    Diskusjon

    Pasienter og saksbehandlingstid

    Pasienter og saksbehandlingstid

    Alders- og kjønnsfordelingen gjenspeiler sannsynligvis pasientgrunnlaget ved avdelingen. Vi fant en lett overvekt av menn (56 %), mens større utvalg fra Norsk Pasientskadeerstatning viser motsatt kjønnsfordeling (1, 2). Undersøkelsen inkluderer ikke klager fremsatt til andre instanser og utgjør dermed ingen fullstendig oversikt over klager rettet mot vår avdeling. Vi la spesiell vekt på å analysere saker der pasienten fikk medhold. Saker som ender med avslag, kan også inneholde informasjon som kan være nyttig i kvalitetsarbeidet.

    Saksbehandlingstiden er vanligvis over ett år. Hvis pasienten anker, blir ofte den samlede saksbehandlingstiden nærmere to år. Dette er uheldig, fordi uavklarte klagesaker kan bidra til å vedlikeholde symptomer hos pasienter med kroniske smerter (6). Norsk Pasientskadeerstatning var ansvarlig for det meste av saksbehandlingstiden.

    Klagenes årsaker

    Klagenes årsaker

    I USA er nevrokirurgi blant de spesialitetene der klagesaker forekommer hyppigst (7) – (9). Det er ikke publisert tall som vår klagefrekvens på 1,3 % kan sammenliknes direkte med.

    I vår undersøkelse forekom klagesaker fem ganger hyppigere etter ryggoperasjoner enn etter intrakraniale inngrep. Fager (7) studerte 300 nevrokirurgiske erstatningssaker og fant at halvparten var fremsatt etter operasjoner i ryggen. Dette kan skyldes at ryggpasienter oftere er misfornøyde eller at pasienter med intrakranial sykdom i mindre grad har ressurser til å klage.

    Bjerkreim & Steen (4) vurderte alle klager til Norsk Pasientskadeerstatning etter behandling av lumbale skiveprolapser, og konkluderte med at fyldig informasjon om forventet resultat og mulige komplikasjoner er spesielt viktig i denne pasientgruppen. Vårt materiale styrker inntrykket av at det ofte oppstår diskrepans mellom pasientens forventninger og utfallet etter ryggoperasjoner. Dette kan skyldes utilstrekkelig informasjon fra kirurgen. Psykososiale forhold som depresjon, angst, endret smerteatferd og uavklarte trygdemedisinske forhold hos pasienten øker også risikoen for dårlig utfall. Mange anbefaler psykologisk undersøkelse før ryggoperasjoner (6). I USA er det også vanlig å be pasienten undertegne skriftlig informasjon. Dette forhindrer ikke at pasientene ofte klager fordi kirurgen ikke tok seg god nok tid til å diskutere risiko og alternative behandlingsformer (7). Vi har siden 1997 sendt kopi av polikliniske notater, epikriser og operasjonsbeskrivelser til pasientene for å sikre åpen kommunikasjon (10).

    Klagenes utfall

    Klagenes utfall

    Pasienten fikk medhold i 37 % av sakene. Dette er i overensstemmelse med Fagers (7) studie, der 37 % fikk medhold, og med Bjerkreim & Steens (2, 3) undersøkelser, der 30 % fikk medhold.

    Medhold var vanligere når pasienten klaget etter ryggoperasjoner (35 %) enn når det ble fremsatt klage etter intrakraniale inngrep (13 %). Dette skyldtes at alle pasienter med postoperativ diskitt fikk medhold. Diskitt er en kjent komplikasjon, med hyppighet rundt 1 %. I vårt materiale var forekomsten av diskitt meldt til Norsk Pasientskadeerstatning 0,7 %. Diskitt kan likevel ha forekommet hyppigere enn denne undersøkelsen viser.

    Norsk Pasientskadeerstatning praktiserer et objektivt ansvar som gjør at pasienten får medhold ved infeksjon i et rent område. Det er vanskelig å forstå hva som skiller infeksjoner fra andre påregnelige komplikasjoner, og pasienter som opplever andre skader med alvorligere konsekvenser, finner ordningen urettferdig.

    Medhold på grunn av nerveskade etter operasjon i ryggen forekom bare i én (3 %) av 27 saker i vårt materiale. I Bjerkreim & Steens (3, 4) utvalg av ortopediske klagesaker var nerveskade, med 12 (13 %) av 96 saker, en av de vanligste årsakene til medhold. Rutinemessig bruk av mikrokirurgisk operasjonsteknikk blant nevrokirurger er en mulig forklaring.

    Vanskelige grenseoppganger

    Vanskelige grenseoppganger

    Vårt materiale viser at det er vanskelig å forutsi om en pasient vil få medhold eller avslag hos Norsk Pasientskadeerstatning. En kvinne med livstruende subaraknoidalblødning ble operert for et intrakranialt aneurisme som rumperte under operasjonen. Blødningen ble stoppet med en aneurismeklips, men etter inngrepet fikk pasienten et hjerneinfarkt som hun døde av. Norsk Pasientskadeerstatning gav medhold i at behandlingen ikke hadde vært adekvat fordi obduksjon viste at klipsen hadde stengt a. cerebri media og forårsaket infarktet. En mann med et aneurisme som ikke hadde blødd, fikk et mindre hjerneinfarkt som forårsaket afasi etter operasjonen. Angiografi gav ikke holdepunkter for uheldig plassering av klipsen. Denne komplikasjonen ble vurdert som påregnelig og pasienten fikk avslag. En tredje pasient fikk hjerneblødning etter innlegging av et ventrikkeldren. Behandlingen ble vurdert som adekvat, men pasienten fikk likevel medhold fordi komplikasjonen er sjelden.

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media