Effekter av astmaopplæring i en randomisert, kontrollert undersøkelse

Klinikk og forskning
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn

    Bakgrunn

    . I undersøkelsen evalueres effekten av pasientopplæring gitt til astmatikere. En gruppe som fikk opplæring ble sammenliknet med en gruppe som ikke fikk det.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    . 78 astmatikere ble randomisert til en kontroll- eller en intervensjonssgruppe etter å ha gjennomgått vanlig diagnostisering og behandling ved vår lungepoliklinikk. Intervensjonen bestod av 2 ¥ 2 timer gruppeopplæring pluss 1 – 2 individuelle opplæringssesjoner hos sykepleier og fysioterapeut. Egenkontroll og -behandling ble vektlagt. Kostnader i forbindelse med legekonsultasjoner, sykefravær, utlevert medisin, sykehusinnleggelser, reise- og tidskostnader samt opplæringskostnader ble registrert.

    Resultater.

    Resultater.

    I en 12 måneders oppfølgingsperiode førte opplæring til en ca. 70 % reduksjon i primærlegekonsultasjoner og ca. 70 % reduksjon i sykmeldingsdager, samt en dobling av andelen som brukte forebyggende medisin som anbefalt, sett i forhold til dem som ikke fikk opplæring. I tillegg bedret pasienter i opplæringsgruppen lungefunksjonen med ca. 6 %. Andelen som ble symptomfrie i intervensjonsgruppen var dobbelt så høy som i kontrollgruppen. Opplæring resulterte i en reduksjon i kostnader fra kr 16 000 i kontrollgruppen til kr 10 500 i opplæringsgruppen. En 5 % forbedring i lungefunksjon i intervensjonsgruppen var koblet til en besparelse på kr 4 500, sammenliknet med kontrollgruppen. For hver astmatiker som ble symptomfri etter opplæring, sparte man samtidig kr 12 200.

    Fortolkning

    Fortolkning

    . Pasientopplæring på en norsk lungepoliklinikk har flere viktige effekter for astmatikere – til en lavere kostnad vurdert i et samfunnsøkonomisk perspektiv.

    Abstract

    Background.

    Our aim was to evaluate costs and consequences of patient education in asthmatics in a twelve-month follow-up.

    Material and methods

    . 78 asthmatics were randomly allocated to a control or intervention group after having received ordinary outpatient care. Intervention consisted of two two-hour group sessions followed by one or two individual sessions administered by a nurse and a physiotherapist. Self-management was emphasised. Visits to the doctor, prescribed drugs, hospital admissions, travel costs, time costs, and educational costs were recorded.

    Results.

    In a twelve-month follow-up, patient education resulted in approximately a 70 % reduction in GP visits and days off work due to asthma as well roughly a doubling of proportions with satisfactory steroid inhaler compliance compared to no education. Patient education also improved lung function (FEV₁) by 6 %, and it improved quality of life. The control and intervention groups had mean total costs of NOK16,000 and 10,500 per patient respectively. A 5 % improvement in FEV₁in the intervention group was associated with savings of NOK 4,500 compared to the control group. The number needed to educate (NNE) to make one person symptom free was associated with savings of NOK 12,200.

    Interpretation.

    Patient education in asthmatics in a twelve-month follow-up improved patient outcomes and reduced costs.

    Artikkel

    Basert på resultater fra forfatterens doktoravhandling (1)

    Prevalensen av astma i Europa er ca. 5 % i den voksne befolkningen, og det er sterke indikasjoner på økende insidens (2). Astmasykdommen forårsaker store utgifter på offentlige helsebudsjetter (3 – 5), og det synes å være gode muligheter for innsparinger. Helseøkonomiske analyser etterlyses (6).

    Pasientopplæring av astmatikere kan ha gode kliniske effekter og er derfor blitt anbefalt i flere konsensusrapporter om astma (7, 8). Kostnad-effekt-analyser (cost-effectiveness analyses) etter astmaopplæring blir sjelden beregnet og har vært av begrenset klinisk overføringsverdi. Kauppinen og medarbeidere rapporterte forbedret forsert ekspiratorisk volum i ett sekund (FEV₁) til en høyere kostnad (9), men uten å teste resultatene i en sensitivitetsanalyse. Neri og medarbeidere beskrev kostnaden forbundet med hver sykehusinnleggelse som ble unngått (10).

    Det astmaopplæringsprogram som her blir referert, har vist seg effektivt i å forbedre livskvalitet, lungefunksjon (11) og bruk av kortikosteroider til inhalasjon (12), samt å redusere behovet for primærlegekonsultasjoner og sykefravær (13) på grunn av astma, i en 12 måneders oppfølgingsperiode. På bakgrunn av disse data beregnes kostnad-effekt-ratioer av astmaopplæring ved bruk av totalskåre på St. George’s Respiratory Questionnaire, FEV₁ og antall som må få opplæring (number needed to educate = NNE) (14) for at én person skal bli symptomfri.

    Studien ble utført i et samfunnsøkonomisk perspektiv, noe som betyr at alle kostnader blir synliggjort, uavhengig av hvem som betaler.

    Metode

    Metode

    Utvalg

    Utvalg

    Studiedesign og opplæringsprogrammet er tidligere blitt beskrevet i detalj (11 – 13, 15).

    78 astmatikere ble inkludert fortløpende i studien mellom mai 1994 og desember 1995 etter å ha blitt undersøkt på lungepoliklinikken på et tidspunkt da videre kontroller av sykdommen skulle overføres til primærlegen (fig 1). Skriftlig informasjon om studien ble signert og randomisering foretatt til kontroll- eller intervensjonsgruppe. Astmatikere i intervensjonsgruppen gjennomgikk først et opplæringsprogram, og ble så fulgt videre av sin primærlege, mens pasienter i kontrollgruppen ble sendt rett tilbake til oppfølging hos sin primærlege. Etter 12 måneder ble alle pasientene invitert til en oppfølgingskontroll. Tilgjengelighet og organisering av primærlegeoppfølging var lik i begge gruppene.

    Utvalgskriteriene var: alder 18 – 70 år, ikke annen vesentlig sykdom. Man krevde ellers en FEV₁ på over 80 % av forventet målt før bronkodilatator (16), enten en positiv reversibilitetstest (16), en dokumentert 20 % spontan variabilitet (toppstrømshastighet, peak expiratory flow (PEF) eller FEV₁) eller en positiv metakolintest (PD20). En positiv reversibilitetstest ble definert som ³ 20 % økning (FEV₁ eller PEF) etter inhalasjon av 400 mg salbutamol. Av dem som oppfylte utvalgskriteriene var inklusjonsraten 92 % (78 av 85).

    Opplæringsprogram

    Opplæringsprogram

    Opplæringsprogrammet bestod av 2 ¥ 2 timer gruppeopplæring (5 – 8 per gruppe) med lege, sykepleier, farmasøyt og fysioterapeut og 1 – 2 à 40 minutter individuelle opplæringssesjoner med en spesialutdannet sykepleier og en fysioterapeut. Man gjennomgikk elementær patofysiologi ved astma, enkle forklaringsmodeller for hvordan astmamedisinene virker, hvordan man håndterer astmasykdommen og prinsippene for egenbehandling. Det ble utlevert en individuell behandlingsplan med vekt på tidlig opptrapping av astmamedisinene ved begynnende forverring av sykdommen. Opplæringsgruppen mottok også en spesiallaget astmabrosjyre (19 sider) som var godt synkronisert med opplæringen for øvrig.

    Tabell 1

    Pasientkarakteristika ved randomisering

    Kontrollgruppe n = 39

    Intervensjonsgruppe n = 39

    Kjønn, menn, antall ( %)

    8 (21)

    15 (39)

    Alder, gjennomsnitt (SD), år

    44 (12)

    41 (12)

    Røykevaner

     Røykere, antall ( %)

    13 (33)

    9 (23)

     Eksrøykere, antall ( %)

    11 (28)

    14 (36)

     Aldri-røykere, antall ( %)

    15 (39)

    16 (41)

    I arbeid, antall ( %)

    24 (62)

    29 (74)

    FEV₁, gjennomsnitt (SD), liter

    3,0 (0,8)

    3,2 (0,7)

     Prosent av forventet, gjennomsnitt (SD)

    95 (17)

    93 (13)

    FVC, gjennomsnitt (SD), liter

    3,8 (0,9)

    4,2 (0,9)

     Prosent av forventet, gjennomsnitt (SD)

    105 (15)

    104 (12)

    PEF, prosent av forventet, gjennomsnitt (SD)

    107 (25)

    106 (19)

    FEV₁ %, gjennomsnitt (SD)

    78 (9)

    75 (8)

    Effektmål

    Effektmål

    Helserelatert livskvalitet. Helserelatert livskvalitet ved randomisering ble vurdert ut fra fire enkle spørsmål som ble oversatt fra en engelsk astmaundersøkelse (the Omnibus interviews) (17). Svarene ble dikotomert ved tegnet «» som vist nedenfor, for å belyse viktige kliniske endepunkter ved astma (18, 19). Spørsmålene og svaralternativene var følgende: 1. Det siste året er min astma blitt: verre, uforandret eller bedre; 2. De siste to ukene har jeg hatt astmasymptomer: hele tiden, 2 – 4 ganger om dagen, hver dag, 2 – 3 ganger per uke eller sjeldnere; 3. De siste to ukene har jeg hatt astmasymptomer om natten slik at jeg: våkner tre ganger eller mer, våkner 1 – 2 ganger eller ikke våkner pga. astma; 4. Min astma gjør at jeg de siste to uker har måtte avstå fra ting jeg har lyst til: i stor grad, i middels grad eller liten/ingen grad.

    Vurdert ut fra disse spørsmålene var begge studiegrupper sammenliknbare ved randomisering (11). De samme spørsmålene ble gjentatt ved ettårskontrollen. Pasientene fylte da ut, i tillegg den nylig oversatte versjonen av St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) (20), et validert og sykdomsspesifikt livskvalitetsskjema med 76 vektede spørsmål. En totalskåre gir en generell vurdering av pasientens lungehelse. Totalskåre kan variere fra 0 til 100, der 100 indikerer verst livskvalitet og 0 best. En skåre på under 10 oppfattes som normalt. En forskjell på fire enheter beskriver en liten klinisk effekt, mens en forskjell på 8 – 12 enheter indikerer henholdsvis moderat til svært god klinisk effekt.

    Spirometri. Spirometri ble utført før randomisering og ved ettårskontrollen ved bruk av standard metode (16) med Jaeger MasterLab Body Box (Würzburg, Tyskland). Pasientene ble informert om ikke å bruke anfallsmedisin de siste seks timene før spirometri.

    Primærlegekonsultasjoner og sykefraværsdager omtales under kostnadsanalyse.

    Etterlevelse med inhalasjonssteroider ble definert som det å ha hentet >75 % av anbefalt vedlikeholdsdose fra apoteket i løpet av 12 måneder (12).

    Kostnader

    Kostnader

    Kostnader avrundes i presentasjonen til nærmeste 100 kroner med mindre kostnadene i utgangspunktet var < kr 100, men nøyaktige kostnader på enkronepresisjon lå til grunn for all kalkyle og statistisk bearbeiding. Kostnader betalt av pasientene ble inkludert. Direkte kostnader ble definert som beløp betalt av helsevesenet, samfunnet eller familie/pasient. Indirekte kostnader ble definert som kostnader forbundet med fravær fra arbeid og tidskostnader for pasient, familie, samfunn og arbeidsgiver.

    Kostnader til astmaopplæring inkluderte egenandel (kr 472) og refusjonstakster for offentlige poliklinikker (kr 160), som dekket gruppeopplæring og individuell opplæring. Kostnaden til PEF-måler ble satt til markedspris (kr 207). Kostnadene for leie av opplæringslokaler ble beregnet til kr 45 per pasient, trykkekostnader for pasientbrosjyren ble inkludert (kr 10 per stk.) og refusjonstaksten for individuell fysioterapi var kr 101 per sesjon.

    Kostnadene forbundet med sykehusinnleggelser for astma ble beregnet ut fra refusjonstakstene i DRG-systemet (21), forutsatt at alle innleggelser ble kategorisert etter DRG-kapittel 4, takst nummer 97 (kr 10 880 per opphold).

    De månedlige brevene fra pasientene inneholdt opplysninger om besøk hos primærlege pga. astma med informasjon om tidspunkt, varighet på konsultasjonen, navnet på legen (slik at ev. spesialisttakst kunne inkluderes), utførte lungefunksjonsmålinger og personlige kostnader for pasienten. Disse opplysningene ble kostnadsberegnet etter normaltariffen (22). Kostnader til driftstilskudd (klasse 3) ble inkludert (i 1994 kr 365 100 per år). Med en gjennomsnittlig konsultasjonshyppighet på 4 010 pasienter per år (23), gav dette en tilleggskostnad på kr 91/pasient/konsultasjon.

    Eventuelle besøk på lungepoliklinikken i oppfølgingsåret ble beregnet etter aktuelle refusjonskostnader (22) og personlige utgifter.

    Kostnadene til medisiner (antiastmatika), kategorisert etter «Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification Index», gruppe R03 and H02A B (24), ble basert på aktuelle kostnader for avhentet medisin, som opplyst fra de involverte apotekene i Kristiansand og omegn.

    Tidskostnader for dem som var i arbeid ble antatt å være lik gjennomsnittlig industriarbeiderlønn (kr 106,20 per time) (25). Tidskostnader ble inkludert både for det å søke lege og for astmaopplæring. Det ble forutsatt to og to og en halv time reise- og ventetid for besøk hos henholdsvis primærlege og på lungepoliklinikk. Individuell opplæring hos sykepleier og fysioterapeut på samme dag inkluderte én og en halv times reisetid og ble beregnet til å vare ca. én time hver (40 minutter opplæring + 20 minutter ventetid per sesjon). Kostnadene for tapt fritid for dem som ikke var i arbeid ble satt til null, men ble testet i sensitivitetsanalysen.

    Antall dager borte fra arbeid pga. astma ble rapportert månedlig fra hver pasient, og kostnadsberegnet til gjennomsnittlig industriarbeiderlønn (kr 567 per dag) (25).

    Pasientenes reisekostnader pga. medisinsk astmabehandling og pasientopplæring ble beregnet ut fra de lokale bussstakster fra pasientens hjemsted.

    Diskontering ble ikke benyttet pga. kort tidsperspektiv. Enveis sensitivitetsanalyser ble utført for å undersøke hvor robuste resultatene var, hvis forutsetningene for kostnadsberegningene ble endret innen rimelige grenser. For eksempel ble tid borte fra arbeid i et lavestimat beregnet til 70 % av gjennomsnittlig industriarbeiderlønn med henvisning til friksjonsmetoden (26), mens høyestimatet var 130 %, hvilket kan ta høyde for sosiale utgifter, arbeidsgiveravgift etc.

    Kostnad-effekt-analyse. Kostnad-effekt-analyser sammenholder kostnader forbundet med en målbar klinisk effekt. En kostnad-effekt-ratio er forskjellen i kostnader mellom to alternativer delt på forskjellen i effekt mellom de samme to alternativene ( d kostnader/ d effekt). En positiv ratio indikerer en positiv effekt til en anført kostnad. En negativ teller og en positiv nevner indikerer en positiv effekt til en lavere kostnad (27). En justert kostnad-effekt-ratio viser kostnaden per klinisk signifikant effekt, for eksempel kostnaden forbundet med en 10-enhets bedring i livskvalitet (SGRQ) eller 5 % bedring i FEV₁.

    Tabell 2

    Primærlegekonsultasjoner, sykefraværsdager, dager i sykehus på grunn av astma og livskvalitet i en ettårsoppfølging

    Kontroll (n = 39)

    Intervensjon (n = 32)

    Median

    Gjennomsnitt (SD)

    Median

    Gjennomsnitt (SD)

    P

    Primærlegekonsultasjoner

     1 (0/4)

    2,6 (3,6)

    0 (0/1)

      0,7 (2)

    < 0,001

    Sykefraværsdager

    1 (0/20)

    26 (70)

     0 (0/0,3)

    8 (32)

      0,03

    Dager innlagt i sykehus

     0 (0/0)

    0

    0 (0/0)

    0,3 (1)

      0,12

    Total SGRQ³-skåre

    36,5 (18)

    20,2 (15)

    < 0,001

    FEV₁, forandring i prosent i løpet av året

    –2,7 (12)

    3,4 (13)

      0,04

    Prosentandel som svarer at de:

    P⁴

     Har hatt et bedre år

    43

    81

    0,002

     Har vært symptomfrie

    36

    81

    0,001

     Har hatt symptomfrie netter

    60

    94

    0,001

     Kunne gjøre det de hadde lyst til

    62

    88

    0,02

    Tabell 3

    Direkte, indirekte og totale kostnader per pasient i en ettårsoppfølging

    Kontrollgruppe n = 39

    Intervensjonsgruppe n = 32

    Kostnader

    Gjennomsnitt (SD)

    Median (25/75 P)

    Gjennomsnitt (SD)

    Median (25/75 P)¹

    P-verdi²

    Pasientopplæringsprogram

    0

    0

    900 (50)

    900 (900/1 000)

     <  0,001

    PEF-måler

    0

    0

    200

    200

     <  0,001

    Medikamenter/antiastmatika

    3 300 (3 100)

    2 400 (900/4 500)

    3 700 (3 400)

    2 400 (1 000/5 600)

     0,7

    Primærlegekonsultasjoner

    600 (900)

    200 (0/800)

    200 (500)

    0 (0/200)

        0,001

    Konsultasjoner hos lungespesialist

    55 (200)

    0 (0/0)

    52 (200)

    0 (0/0)

     0,5

    Sykehusinnleggelser

    0

    0

    700 (2 700)

    0 (0/0)

     0,1

    Reisekostnader pga. legebesøk

    63 (89)

    22 (0/88)

    21 (55)

    0 (0/22)

        0,001

    Reisekostnader pga. opplæring

    0

    0

    100 (34)

    100 (100/100)

      <  0,001

    Direkte kostnader

    4 000 (3 800)

    3 400 (1 100/5 500)

    5 900 (4 800)

    4 100 (2 500/8 800)

        0,05

    Tidskostnad for opplæringsprogram

    0

    0

    1 200 (600)

    1 400 (1 100/1 400)

     <  0,001

    Tidskostnad for legebesøk

    300 (700)

    0 (0/200)

    100 (500)

    0 (0/0)

       0,04

    Kostnad for sykefravær

    11 600 (33 100)

    0 (0/5 100)

    3 400 (16 700)

    0 (0/0)

       0,04

    Indirekte kostnader

    11 900 (33 500)

    200 (0/6 400)

    4 600 (17 300)

    1 400 (1 100/1 500)

    0,3

    Totale kostnader

    16 000 (35 400)

    5 400 (1 500/11 100)

    10 500 (20 500)

    5 800 (4 000/10 100)

    0,5

    Statistikk

    Statistikk

    Før signifikanstesting ble foretatt, ble resultatene testet for normal- eller skjevfordeling ved bruk av normalitetsplot og K-S Lilliefors’ test for normalfordeling. Skjevfordelte data presenteres med medianverdien som sentralmål og 25- og 75-percentilen som spredningsmål. Normalfordelte data blir likeledes presentert med gjennomsnittsverdi og standardavvik (28).

    SGRQ- og spirometridataene (11) var normalfordelte, og forskjeller mellom gruppene ble testet med henholdsvis ANOVA og t-test. Data relatert til kostnader (15), legekonsultasjoner, sykedager (13) og etterlevelse (12) var skjevfordelte, og forskjeller mellom gruppene ble testet med Mann-Whitneys U-test. Forutsetningene for bruk av khikvadrattest, Fishers eksakte test, multiple eller enkle liniære og logistiske regresjonsmodeller og bivariat ikke-parametrisk korrelasjonsanalyse, er forklart i tidligere publikasjoner (11 – 13, 15).

    «Number needed to treat» (NNT) er det antall pasienter som må behandles med en ny behandling for at én pasient skal oppnå en definert fordel (14). I stedet for NNT, lanserer vi begrepet «number needed to educate» (NNE).

    Alle statistiske tester ble utført tosidig med et signifikansnivå på 5 %.

    Alle analyser ble utført i SPSS versjon 6.0 eller høyere. Datatilsynet og regional etisk komité gav sin tillatelse til studien.

    Resultater

    Resultater

    Effektmål

    Effektmål

    Behandlingsgruppene var sammenliknbare før randomisering også når det gjaldt astmamedikasjon (12). 96 % brukte inhalasjonssteroider og to tredeler var i arbeid (tab 1).

    Astmatikerne som fikk opplæring, registrerte i forhold til kontrollgruppen en gjennomsnittlig 73 % reduksjon i primærlegekonsultasjoner (tab 2), en dobling av andelen som klarte seg uten primærlegekontakt i oppfølgingsåret (fig 2), gjennomsnittlig 69 % reduksjon i sykmeldingsdager (13) (tab 2), og nesten dobling av andelen som hentet mer enn 75 % av forskrevet dose inhalasjonssteroider (hhv. 32 (kontrollgruppen) og 57 % (opplæringsgruppen), p < 0,05, khikvadrat) (12). I tillegg gav opplæring en gjennomsnittlig 6,1 % bedring av FEV₁ i forhold til ingen opplæring, en betydelig gjennomsnittlig bedring av livskvalitet målt med SGRQ på 16 enheter og mer enn dobling av andelen som ble symptomfrie (11) (tab 2). For hver 2,2 astmatiker som fikk opplæring, ble én person symptomfri (fig 3) (15).

    Kostnader

    Kostnader

    Vurdert ut fra de kostnader som ble lagt til grunn for beregningene ble de totale kostnader lavere i opplærings- enn i kontrollgruppen. Hvis indirekte kostnader ble holdt utenfor, ble kostnadene høyere i opplæringsgruppen (tab 3). Gjennomsnittlige totale kostnader i opplæringsgruppen var kr 10 500. Den tilsvarende kostnad i kontrollgruppen var kr 16 000. Redusert sykefravær fra arbeid i opplæringsgruppen forklarte for en stor del forskjellen i totale kostnader. Sykefraværskostnader beløp seg til 75 % og 32 % av de totale kostnader i henholdsvis kontroll- og opplæringsgruppen.

    Kostnadene var skjevfordelte. Den mest kostbare pasienten i hver behandlingsgruppe stod for mer enn 30 % av de totale kostnadene i hele gruppen (15). I opplæringsgruppen brukte de 20 mest kostnadskrevende pasientene ca. 60 % av de totale kostnader i gruppen sammenliknet med ca. 75 % i kontrollgruppen. 9 % og 23 % i henholdsvis opplærings- og kontrollgruppen utløste kostnader over kr 15 000 (15).

    Sensitivitetsanalysen

    Sensitivitetsanalysen

    De direkte og totale kostnader ble ikke vesentlig endret når vi la inn høyere eller lavere forutsetninger i kostnadsberegningen (15). Siden sykefraværskostnader hadde størst innvirkning på forskjellen i totale kostnader, hadde endringer i forutsetningene for sykefraværskostnader også størst innvirkning på sensitivitetsanalysen, og førte til en variasjon i besparelse for opplæringsgruppen i forhold til kontrollgruppen på mellom kr 3 000 og kr 8 000. Hvis sykefraværskostnaden ble estimert til 25 % av det vi la til grunn for i vår analyse, ville de to behandlingsgruppene hatt sammenliknbare gjennomsnittlige totale kostnader (kr 7 000).

    Kostnad-effekt-analysen

    Kostnad-effekt-analysen

    Med alle kostnader inkludert ble kostnad-nytte-ratioen kr – 3 400 per 10-enhets forbedring i SGRQ totalskåre, kr – 4 500 per 5 % forbedring i FEV₁ og kr –12 200 per pasient som ble symptomfri (15). Det betyr at astmaopplæring i denne studien førte til lavere kostnader og bedre effekter.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Studien viser at astmatikerne som fikk opplæring, i forhold til kontrollgruppen registrerte en gjennomsnittlig reduksjon i primærlegekonsultasjoner på ca. 70 %, en dobling av andelen som klarte seg uten primærlegekontakt i oppfølgingsåret, gjennomsnittlig omtrent 70 % reduksjon i sykmeldingsdager og nesten dobling av andelen som brukte vedlikeholdsmedisinen som anbefalt av lege. I tillegg gav opplæring en klinisk signifikant bedring av FEV₁ i forhold til ingen opplæring, en betydelig klinisk bedring av livskvalitet målt med SGRQ og mer enn dobling av andelen som ble symptomfrie. For hver 2,2 astmatiker som fikk opplæring, ble én person symptomfri.

    Opplæring resulterte i en tredels reduksjon i gjennomsnittlige totale kostnader, fra kr 16 000 til kr 10 500. En 10-enhets bedring i SGRQ totalskåre eller 5 % bedring i FEV₁ var koblet til en besparelse på hhv. kr 3 400 og kr 4 500. For hver astmatiker som ble symptomfri etter opplæring, sparte man samtidig kr 12 200. Studien viser at pasientopplæring kan ha en stor klinisk effekt på astmatikere til en lavere kostnad i et samfunnsøkonomisk perspektiv.

    Denne studien var den første til å meddele en gunstig effekt av astmaopplæring på helserelatert livskvalitet og lungefunksjon og i en kostnad-nytte-analyse å vise bedre kliniske effekter til en lavere totalkostnad. I medisinen er vi vant til å oppnå bedre resultater til en høyere kostnad.

    Skjevfordelingen av kostnader gjør at et lite antall personer påvirker gjennomsnittskostnadene i stor grad. Den forskjell i kostnader som vi fant, kunne derfor lett både vært større eller mindre hvis et lite antall personer hadde hatt et annet sykdomsforløp. Slik skjevfordeling er et vanlig fenomen i kostnadsanalyser av astma (9,10, 29). I USA regner man med at 10 % av astmatikerne står for 44 % av de totale medisinske kostnadene ved behandling av sykdommen (30).

    Forskjellene mellom behandlingsgruppene med henblikk på primærlegekonsultasjoner og sykefraværsdager var statistisk signifikante, men ikke forskjellen i totale kostnader. Dette kan ha flere forklaringer: Hvorvidt de statistiske forutsetninger for ikke-parametrisk test med lik distribusjon av data ble oppfylt, kan diskuteres. Statistisk styrke kunne vært større med et større antall pasienter i behandlingsgruppene. Et annet moment er at statistisk signifikans ikke nødvendigvis er et absolutt krav i helseøkonomiske evalueringer, fordi de økonomiske forutsetninger man legger inn i kostnadsanalysen kan påvirke statistiske tester, samtidig som disse forutsetningene selvfølgelig kan påvirke konklusjonen og dermed alltid diskuteres (31). Det er disse forutsetninger som testes i sensitivitetsanalysen, der man endrer de økonomiske forutsetninger en etter en i et høyt og lavt estimat for å vurdere om de totale kostnader i vesentlig grad påvirkes av dette. Konklusjonen i denne studien er robust mht. resultatet av kostnadsanalysen, fordi opplæringsgruppen utløser mindre kostnader enn kontrollgruppen, selv med et rimelig lavestimat på sykefraværskostnader. Konklusjonen styrkes av at man må helt ned i 25 % av de sykefraværskostnader som ble lagt til grunn, før de totale kostnader ble lik i begge gruppene.

    Det er ikke mulig å gi noe enkelt svar på hvorfor denne studien er den første til å vise bedre effekter og lavere kostnader. Selv mener vi at behandlingsplanen, med vekt på tidlig opptrapping av medisineringen ved de første symptomer på begynnende forverring av sykdommen, har vært viktig og kanskje kan forklare f.eks. et betydelig mindre sykefravær i behandlingsgruppen.

    Fremtiden vil gi oss mer kunnskap om hvordan pasientopplæring skal drives sett i forhold til alder, sykdomsaktivitet, intellektuell kapasitet, skolebakgrunn, holdninger, personlighet osv. Vi vet for eksempel at røykere er mindre interessert i å være med på astmaopplæring enn ikke-røykere (32). Samtidig har vi en indikasjon på i studien, dog uten statistisk signifikans, at røykere i større grad enn ikke-røykere droppet ut av opplæringsprogrammet. Personlig tilpassede opplæringsprogrammer, for eksempel etter en preintervensjonstest, vil sannsynligvis bli et viktig tema for fremtidig forskning.

    For å vurdere effektene av pasientopplæring tror vi introduksjonen av begrepet NNE er fornuftig. NNE har den fordel at det avspeiler både statistisk og klinisk signifikans og viser den kliniske innsats som må utføres for å oppnå en ønsket effekt. Til sammenlikning er det mye brukte begrepet «oddsratio» til mindre hjelp i klinisk arbeid. De NNE-verdiene som rapporteres her, viser på en klar måte den betydelige effekten av pasientopplæring og utfordrer på en sterk måte de effekter som ofte rapporteres i utprøvning av medikamenter.

    Spørsmålet vil også selvfølgelig være om denne studiens resultater kan si noe om nytten av astmaopplæring i sin alminnelighet. For det første ble denne studien foretatt på et tidspunkt da det ennå ikke var vanlig å utstyre astmatikere med skriftlige behandlingsplaner, verken i allmenn- eller spesialisthelsetjenesten. Konseptet med pasientopplæring var heller ikke særlig etablert i 1994 – 95, men er blitt sterkere vektlagt de siste årene både i medisinske fagkretser og i politisk sammenheng. Forutsetningene har dermed endret seg siden denne studien ble startet.

    Arbeidet er økonomisk støttet av Kvalitetssikringsfond II i Den norske lægeforening.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media