Diskusjon
Studien viser at astmatikerne som fikk opplæring, i forhold til kontrollgruppen registrerte en gjennomsnittlig reduksjon i primærlegekonsultasjoner på ca. 70 %, en dobling av andelen som klarte seg uten primærlegekontakt i oppfølgingsåret, gjennomsnittlig omtrent 70 % reduksjon i sykmeldingsdager og nesten dobling av andelen som brukte vedlikeholdsmedisinen som anbefalt av lege. I tillegg gav opplæring en klinisk signifikant bedring av FEV₁ i forhold til ingen opplæring, en betydelig klinisk bedring av livskvalitet målt med SGRQ og mer enn dobling av andelen som ble symptomfrie. For hver 2,2 astmatiker som fikk opplæring, ble én person symptomfri.
Opplæring resulterte i en tredels reduksjon i gjennomsnittlige totale kostnader, fra kr 16 000 til kr 10 500. En 10-enhets bedring i SGRQ totalskåre eller 5 % bedring i FEV₁ var koblet til en besparelse på hhv. kr 3 400 og kr 4 500. For hver astmatiker som ble symptomfri etter opplæring, sparte man samtidig kr 12 200. Studien viser at pasientopplæring kan ha en stor klinisk effekt på astmatikere til en lavere kostnad i et samfunnsøkonomisk perspektiv.
Denne studien var den første til å meddele en gunstig effekt av astmaopplæring på helserelatert livskvalitet og lungefunksjon og i en kostnad-nytte-analyse å vise bedre kliniske effekter til en lavere totalkostnad. I medisinen er vi vant til å oppnå bedre resultater til en høyere kostnad.
Skjevfordelingen av kostnader gjør at et lite antall personer påvirker gjennomsnittskostnadene i stor grad. Den forskjell i kostnader som vi fant, kunne derfor lett både vært større eller mindre hvis et lite antall personer hadde hatt et annet sykdomsforløp. Slik skjevfordeling er et vanlig fenomen i kostnadsanalyser av astma (9,10, 29). I USA regner man med at 10 % av astmatikerne står for 44 % av de totale medisinske kostnadene ved behandling av sykdommen (30).
Forskjellene mellom behandlingsgruppene med henblikk på primærlegekonsultasjoner og sykefraværsdager var statistisk signifikante, men ikke forskjellen i totale kostnader. Dette kan ha flere forklaringer: Hvorvidt de statistiske forutsetninger for ikke-parametrisk test med lik distribusjon av data ble oppfylt, kan diskuteres. Statistisk styrke kunne vært større med et større antall pasienter i behandlingsgruppene. Et annet moment er at statistisk signifikans ikke nødvendigvis er et absolutt krav i helseøkonomiske evalueringer, fordi de økonomiske forutsetninger man legger inn i kostnadsanalysen kan påvirke statistiske tester, samtidig som disse forutsetningene selvfølgelig kan påvirke konklusjonen og dermed alltid diskuteres (31). Det er disse forutsetninger som testes i sensitivitetsanalysen, der man endrer de økonomiske forutsetninger en etter en i et høyt og lavt estimat for å vurdere om de totale kostnader i vesentlig grad påvirkes av dette. Konklusjonen i denne studien er robust mht. resultatet av kostnadsanalysen, fordi opplæringsgruppen utløser mindre kostnader enn kontrollgruppen, selv med et rimelig lavestimat på sykefraværskostnader. Konklusjonen styrkes av at man må helt ned i 25 % av de sykefraværskostnader som ble lagt til grunn, før de totale kostnader ble lik i begge gruppene.
Det er ikke mulig å gi noe enkelt svar på hvorfor denne studien er den første til å vise bedre effekter og lavere kostnader. Selv mener vi at behandlingsplanen, med vekt på tidlig opptrapping av medisineringen ved de første symptomer på begynnende forverring av sykdommen, har vært viktig og kanskje kan forklare f.eks. et betydelig mindre sykefravær i behandlingsgruppen.
Fremtiden vil gi oss mer kunnskap om hvordan pasientopplæring skal drives sett i forhold til alder, sykdomsaktivitet, intellektuell kapasitet, skolebakgrunn, holdninger, personlighet osv. Vi vet for eksempel at røykere er mindre interessert i å være med på astmaopplæring enn ikke-røykere (32). Samtidig har vi en indikasjon på i studien, dog uten statistisk signifikans, at røykere i større grad enn ikke-røykere droppet ut av opplæringsprogrammet. Personlig tilpassede opplæringsprogrammer, for eksempel etter en preintervensjonstest, vil sannsynligvis bli et viktig tema for fremtidig forskning.
For å vurdere effektene av pasientopplæring tror vi introduksjonen av begrepet NNE er fornuftig. NNE har den fordel at det avspeiler både statistisk og klinisk signifikans og viser den kliniske innsats som må utføres for å oppnå en ønsket effekt. Til sammenlikning er det mye brukte begrepet «oddsratio» til mindre hjelp i klinisk arbeid. De NNE-verdiene som rapporteres her, viser på en klar måte den betydelige effekten av pasientopplæring og utfordrer på en sterk måte de effekter som ofte rapporteres i utprøvning av medikamenter.
Spørsmålet vil også selvfølgelig være om denne studiens resultater kan si noe om nytten av astmaopplæring i sin alminnelighet. For det første ble denne studien foretatt på et tidspunkt da det ennå ikke var vanlig å utstyre astmatikere med skriftlige behandlingsplaner, verken i allmenn- eller spesialisthelsetjenesten. Konseptet med pasientopplæring var heller ikke særlig etablert i 1994 – 95, men er blitt sterkere vektlagt de siste årene både i medisinske fagkretser og i politisk sammenheng. Forutsetningene har dermed endret seg siden denne studien ble startet.
Arbeidet er økonomisk støttet av Kvalitetssikringsfond II i Den norske lægeforening.