Skal alle (slag)pasienter ha samme behandling?

Rolf Salvesen Om forfatteren
Artikkel

I Tidsskriftet nr. 21/2002 redegjør Lars Thomassen og medarbeidere for resultater av trombolytisk behandling ved akutt hjerneinfarkt hos pasienter innlagt ved Haukeland Sykehus (1). De fleste pasientene hadde et alvorlig slag med gjennomsnittlig SSS-skåre på 23. Resultatene var gode; 49 % av pasientene var uavhengige etter seks måneder. Thomassens gruppe fortjener honnør for det som i nasjonal forstand kan kalles et pionerarbeid.

I en lederartikkel i det samme nummer av Tidsskriftet kommenterer norsk slagbehandlings andre nestor, Bent Indredavik, disse resultatene (2). Etter først å ha funnet artikkelen «interessant», konkluderer Indredavik med at «forskning i øyeblikket er viktigere enn klinisk praksis» hva angår trombolytisk behandling ved hjerneinfarkter. Ved å konsentrere innsatsen om å delta i IST-3-studien, mener Indredavik at man kanskje på lengre sikt kan hjelpe flere pasienter.

Et problem med IST-3-studien er at den i prinsippet inkluderer pasienter med hjerneinfarkt som om de utgjør en homogen gruppe. Det gjør de imidlertid ikke. Pasienter med sentrale okklusjoner av a. carotis interna eller a. cerebri media skal neppe behandles på samme måte som pasienter med små lakunære infarkter. Der foreligger allerede overbevisende dokumentasjon på at for proksimale okklusjoner av a. cerebri media er i alle fall intraarteriell trombolyse signifikant bedre enn annen tilgjengelig behandling (3). Pasienter med ulike typer leukemi skal neppe ha identisk behandlingsregime. Det synes enda mindre logisk å tro at alle pasienter med hjerneinfarkt skal ha det, så heterogene som årsaksforholdene er.

En hyppig benyttet innvending mot trombolytisk behandling ved hjerneinfarkt er at målgruppen for behandlingen er liten, Indredavik anfører 2 % av slagpopulasjonen. Hvis minst 13 000 personer i Norge hvert år blir rammet av hjerneslag (4), vil minst 260 pasienter få slik behandling dersom vi allerede nå legger oss på amerikansk praksis. Dette er helt klart minimumstall, og likevel større enn for flere sjeldne kreftsykdommer der man iverksetter krevende spesifikke behandlingstiltak. Leger argumenterer sjelden for at man skal unnlate å gi pasienter med slike kreftformer dokumentert effektiv behandling fordi de er for få. Slagsykdommer har kanskje ennå ikke samme anerkjennelse.

Bent Indredavik fremhever helt riktig at store studier av trombolytisk behandling er et vesentlig gode for fremtidig kunnskapsgrunnlag (2). Det trenger ikke være snakk om et enten – eller, men heller om et både – og. Vi har allerede så mye kunnskap om effekten av trombolytisk behandling ved selekterte cerebrale infarkter at denne nå må kunne tas i klinisk bruk slik Thomassens gruppe har gjort det, uten at dette skal karakteriseres som mindre viktig.

Anbefalte artikler