Diskusjon
I løpet av en tiårsperiode er en betydelig del av konvensjonelle åpne kirurgiske operasjoner blitt erstattet med laparoskopisk teknikk. Vår spørreundersøkelse viser at tilnærmet alle norske sykehus benyttet laparoskopisk kirurgi rutinemessig ved utgangen av 1998. Unntaket var fire lokalsykehus med en kirurgisk nisje hvor laparoskopisk kirurgi er uaktuelt. Ved nær halvparten (46 %) av sykehusene (tab 1) foregår 11 – 20 % av alle gastrokirurgiske inngrep med laparoskopisk teknikk. Andelen laparoskopiske inngrep synes noe lavere ved regionsykehusene. Dette kan skyldes at mindre og funksjonsfordelte sykehus har en høyere andel inngrep egnet for laparoskopi og at et betydelig utviklingsarbeid er gjort utenfor regionsykehus. Den første laparoskopiske kolecystektomi ble utført ved Oppland sentralsykehus Gjøvik i august 1990 (8). Fra Akershus universitetssykehus kom allerede i 1991 resultater om laparoskopisk kolecystektomi ( 9) og appendektomi (10) og tilsvarende i 1998 for colonkirurgi (11). I tillegg foreligger to randomiserte studier (12, 13) fra 1993 og 1997 som sammenlikner henholdsvis åpen og laparoskopisk kolecystektomi og appendektomi.
At utviklingen har foregått parallelt på alle sykehusnivåer vitner om kirurgisk engasjement, selv om det vitenskapelige aspektet ved introduksjon av forskjellige typer laparoskopiske inngrep kunne vært bedre ivaretatt.
Laparoskopisk kolecystektomi ble på grunn av mindre kirurgisk vevstraume, kort liggetid og rekonvalesens raskt etablert som hovedmetoden over hele landet (årlig ca. 3 500 kolecystektomier, egne data fra SINTEF Unimed). Derimot ser man at laparoskopiske fundoplikasjoner for gastroøsofageal refluks, som krever mer kirurgteknisk kompetanse og ressurser, nå synes begrenset til halvparten av norske sykehus. Laparoskopisk refluksoperasjon er nå blitt dominerende blant de ca. 500 årlige operasjoner i Norge (egne data fra SINTEF Unimed), selv om symptomatisk gevinst fortsatt ikke er overbevisende dokumentert i forhold til åpen operasjon (14 – 16). En positiv sideeffekt har man likevel oppnådd knyttet til forholdet volum – kvalitet, som er bedre ivaretatt med en viss sentralisering (tab 4). Det er i vårt land ennå ikke publisert noen sammenliknende studie mellom åpen og laparoskopisk teknikk for fundoplikasjon.
Laparoskopiske lyskebrokkoperasjoner har verken hjemme eller ute fått noen stor utbredelse. Blant ca. 6 000 brokkoperasjoner (egne data fra SINTEF Unimed) er andelen < 10 % ved 12 av 18 sykehus som benytter laparoskopisk operasjon. Årsaker er høye kostnader til utstyr, behov for narkose, krevende operasjonsteknikk og lengre tid på operasjonsstuen. Entydig forbedring av kort- og langtidsresultater etter laparoskopiske brokkoperasjoner er heller ikke dokumentert (17 – 21).
Flere større skandinaviske studier har etter laparoskopisk appendektomi vist redusert rate av bleke blindtarmer fjernet (22), kortere rekonvalesens, men lengre operasjonstid (23, 24). At andelen laparoskopisk operasjon er mindre enn 10 % (tab 3) ved 19 av 32 sykehus, skyldes antakelig heller driftsproblemer enn medisinsk-faglig vurdering. Allerede i 1992 hadde man oppnådd tilnærmet samme andel laparoskopisk appendektomi (25) som vår undersøkelse indikerer.
Hegstad & Rosseland presenterte ved femårsjubileet for Nasjonalt Kompetansesenter for avansert laparoskopi i august 2001 totaltall for laparoskopisk kirurgi i Norge (26). 88 % av kolecystektomier, 78 % av fundoplikasjoner og 11 % av appendektomier ble utført laparoskopisk i år 2000. Dette utgjør samlet ca. 43 % av disse tre inngrep totalt, hvilket kan sammenliknes med resultatene (tab 1) fra vår undersøkelse. Kun ved et mindre antall sykehus (n = 7) utgjør laparoskopisk kirurgi mer enn 30 % av totalt antall kirurgiske prosedyrer. Dette tallet er muligens i høyeste laget sammenliknet med data fra Norsk Pasientregister.
Forventningene blant enkelte kirurger og innen industrien var nok for få år siden større enn våre tall i dag viser. Noen hevdet at laparoskopi etter få år nærmest helt og holdent ville erstatte konvensjonell teknikk, men sunn skepsis til dette er også publisert (27, 28).
Spørreundersøkelsen viser at det ved ca. halvparten av sykehusene planlegges økt laparoskopisk aktivitet. I tillegg til større andel laparoskopi ved appendektomier og ved diagnostiske prosedyrer, er det først og fremst de ca. 3 000 årlige operasjoner for kolorektalcancer som rent volummessig vil kunne bidra til en større andel laparoskopier. Hvorvidt kolorektal kirurgi er forsvarlig og egnet for laparoskopisk teknikk, må først avklares fra pågående prospektive studier (29). Videre utvikling av laparoskopisk kirurgi må være kunnskapsbasert og rasjonell for å unngå de problemer man møtte ved introduksjonen av blant annet galle- og brokkoperasjoner, en utvikling som vi i for stor grad lot være industridrevet. I de nærmeste årene forventes en moderat økning i laparoskopisk kirurgi, som allerede har en betydelig posisjon innen gastroenterologisk kirurgi. Dette perspektiv passer med svarene fra avdelingsoverlegene, som alle vurderte laparoskopi (fig 2) til å være nyttig.