En siste skanse faller?

Arnfinn Sundsfjord, Gunnar S. Simonsen Om forfatterne
Artikkel

Det aktuelle S   aureus-isolatet var en MRSA-stamme med høygradig resistens mot vankomycin. Det har tidligere bare vært påvist lett nedsatt følsomhet for vankomycin hos S   aureus. Vi kjenner ikke VRSA-stammens virulens, herunder dens epidemiske potensial og evne til å kunne spre sine resistensgener til andre stafylokokker. Etablering av vankomycinresistens hos meticillinresistente S   aureus vil kunne bli et betydelig helseproblem. Vi vil stå igjen med noen svært få antibiotika uten sikker dokumentert effekt i behandlingen av alvorlige infeksjoner. Bakteriemi med S   aureus medførte som kjent en dødelighet på over 80 % rundt 1940 (7). Amerikanske helsemyndigheter utarbeidet allerede i 1997 retningslinjer for forebygging og kontroll med infeksjoner forårsaket av vankomycinresistente S   aureus.

Flere typer ervervet resistens mot vankomycin (VanA-G) er allerede beskrevet hos enterokokker. Eksperimentell overføring av plasmider som koder for antibiotikaresistens mellom enterokokker og stafylokokker og vice versa ble beskrevet for over 20 år siden. Den kliniske betydningen av slike observasjoner understrekes av tilstedeværelsen av identiske resistensdeterminanter mot en rekke antimikrobielle midler hos stafylokokker og enterokokker.

Overføring av genetiske elementer som koder for vankomycinresistens mellom Enterococcus faecalis og S   aureus har vært påvist eksperimentelt (8), men har inntil nå ikke vært vist i kliniske stafylokokkisolater. Flere har ment at dette bare var et spørsmål om tid, anledning og tilstedeværelsen av vankomycinresistensgenene på et funksjonelt mobilt genetisk element (9). Molekylære analyser av den aktuelle stammen med vankomycinresistente S   aureus viste tilstedeværelse av vanA -genet som er i overensstemmelse med stammens MIC-verdier mot glykopeptidantibiotika. Pasienten var også kolonisert med vankomycinresistente enterokokker (VRE). Dette gjør in vivo-overføring av resistensgenene fra vankomycinresistente enterokokker til pasientens meticillinresistente S   aureus-stamme under pågående vankomycinbehandling til et sannsynlig scenario. Vankomycinresistente enterokokker er ikke noe stort problem i Norge, men det er også her, som i en del andre europeiske land, påvist et vedvarende animalsk reservoar av vankomycinresistente enterokokker assosiert til tidligere bruk av antibiotika som vekstfremmende fôrtilskudd (9). Økningen i forekomsten av MRSA-infeksjoner i Norge vil medføre en tilsvarende økt bruk av vankomycin. Den kliniske betydningen av eksisterende reservoar av vankomycinresistente enterokokker vil derfor kunne endre seg gjennom et økt selektivt antibiotikatrykk.

Oppdagelsen av vankomycinresistente S   aureus var fryktet, men ikke uventet. Igjen illustrerer dette bakterienes tilpasningsdyktighet. Det er derfor nødvendig at Norge fortsetter det viktige arbeidet med å forebygge etablering og spredningen av antibiotikaresistente bakterier gjennom en riktig bruk av antibiotika, rask påvisning av resistens og smitteforebyggende tiltak, samt en nasjonal overvåking av resistensforhold (10).

Det første dokumenterte tilfellet av en infeksjon forårsaket av vankomycinresistente Staphylococcus aureus (VRSA) ble påvist i juni 2002 hos en 40 år gammel dialysepasient i Michigan, USA (1). Dette er bekymringsfullt av flere grunner. S   aureus er en av de vanligste årsaker til infeksjoner hos pasienter i og utenfor sykehus. Antibiotikabehandlingen av stafylokokkinfeksjoner blir stadig mer komplisert. Etableringen av penicillinresistens hos S   aureus har gjort penicillinasestabile penicilliner (kloksacillin og dikloksacillin) svært viktige i behandlingen av S   aureus-infeksjoner. Forekomsten av S   aureus-isolater som er resistente mot penicillinasestabile penicilliner, såkalte meticillinresistente S   aureus (MRSA), har økt dramatisk i mange land siden slutten av 1980-årene. I Norge passerte vi for første gang over 100 registrerte MRSA-infeksjoner i 2001. Meticillinresistente S   aureus er resistente mot alle betalaktamantibiotika (penicilliner, kefalosporiner, monobaktamer og karbapenemer). MRSA-infeksjoner medfører økt sykelighet for pasienten og økte kostnader for samfunnet (2). Det er beskrevet flere MRSA-kloner med et dokumentert epidemisk potensial (3). De er multiresistente, og man står ofte igjen med bare vankomycin som et dokumentert effektivt antibiotikum i behandlingen av slike MRSA-infeksjoner. Denne erkjennelsen ligger til grunn for de nye nasjonale anbefalinger for forebygging av denne type in

feksjoner (4). Riktignok har det tilkommet nye antimikrobielle midler mot grampositive bakterier som oxazolidioner og quinupristin-dalfopristin. Kliniske studier med disse er begrenset, og foreløpige resultater indikerer at de kan være alternativer i behandlingen av MRSA-infeksjoner (5). Det er imidlertid allerede påvist resistens mot disse midlene hos kliniske S   aureus-isolater (5, 6).

Anbefalte artikler