Artikkel
Tabell 1
Medikamenter som påvirker thyreoideafunksjon og thyreoideafunksjonsprøver
Mekanismer
S-FT₄
S-T₃
S-TSH
Fenytoin/ karbamazepin
Økt metabolisering av T₄ og T₃
Uforandret/ nedsatt
Uforandret/ nedsatt
Uforandret/ økt
Litium
Nedsatt syntese av T₄
Uforandret/ nedsatt
Uforandret/ nedsatt
Uforandret/ økt
Amiodaron
Nedsatt konvertering av T₄til T₃
Uforandret/økt
Uforandret/ nedsatt
Uforandret/ økt
Tyreoiditt (jodindusert)
Uforandret/ økt
Uforandret/økt
Uforandret/ nedsatt
Interferon
Tyreoiditt
Uforandret/ nedsatt/økt
Uforandret/ nedsatt/økt
Uforandret/ økt/nedsatt
Medikamenter kan påvirke thyreoideafunksjonen på forskjellige måter. Det kan inntre så vel hyper- som hypofunksjon av kjertelen, og laboratorieprøvene som brukes til å vurdere thyreoideafunksjonen kan påvirkes. Det vil her bli gitt en kort oversikt over vanlig brukte medikamenter som forårsaker problemer for klinikere ved vurdering av thyreoideafunksjonsprøver, eller som i seg selv kan forårsake thyreoideafunksjonsforstyrrelser.
Følgende mekanismer kan ligge til grunn:
Endret syntese og sekresjon av thyreoideahormoner fra kjertelen
Endret perifer metabolisme av thyreoideahormoner
Interaksjon med thyreoideahormoner intracellulært
Påvirkning av serumkonsentrasjoner av hormoner på grunn av endret proteinbinding
Medikamenter kan forårsake endringer på grunn av en eller flere av disse mekanismene (tab 1).
Thyreoideafunksjonen bør primært vurderes ut fra kliniske symptomer og funn. Diagnostikken er i dag enkel takket være pålitelige laboratoriemetoder. De vanligst brukte thyreoideafunksjonsprøvene er serum-thyreoideastimulerende hormon (TSH) og fritt tyroksin (FT₄). Disse reflekterer funksjonstilstanden i kjertelen. 80 % av trijodotyronin (T₃) dannes ved perifer konvertering av T₄ til T₃. Serum-T₃ vil derfor reflektere den perifere dejodering, som kan påvirkes av en rekke biologiske faktorer og medikamenter, og således er en dårlig parameter på kjertelens funksjonstilstand. Det ansees derfor ikke indisert med rutinemessig konsentrasjonssmåling av T₃ eller fritt T₃ (FT₃). Ved måling av FT₄-nivå trenger man ikke å ta hensyn til at medikamenter kan gi økt konsentrasjon av tyreoglobulinbindingsprotein (TBG), som for eksempel P-piller og østrogener. Man ser vanligvis heller ingen varig endring i frie hormoner forårsaket av medikamenter som påvirker proteinbindingen, for eksempel ved konkurrerende binding. Påvisning av høyt titer av tyreoperoksidase- og/eller TSH-reseptorantistoff er av verdi for å identifisere individer som har en autoimmun thyreoideasykdom og derved økt risiko for å utvikle funksjonsforstyrrelse i kjertelen. Antistoffbestemmelse brukes også til en etiologisk diagnose ved en påvist funksjonsforstyrrelse (1).
Antiepileptika
Antiepileptika
Det har lenge vært kjent at fenytoin og karbamazepin medfører reduksjon i total-T₄ forårsaket av interaksjon med bindingsprotein (TBG), og i FT₄ på grunn av økt levermetabolisering av tyroksin forårsaket av induksjon av ulike leverenzymer. Pasientene er i regelen eutyreote og har normale TSH-verdier. Utvikling av hypotyreose under behandling med karbamazepin er beskrevet. Pasienter som behandles for hypotyreose må ofte få økt sin tyroksin substitusjonsdose med inntil 50 % for å kompensere for økt metabolisme i forbindelse med antiepileptisk medikasjon.
Det er ikke beskrevet at antiepileptika uten enzyminduserende egenskaper, som valproat, har liknende eller andre effekter på thyreoideafunksjonen (1 – 3).
Rifampicin
Rifampicin
Rifampicin er et mye brukt tuberkulosemiddel og en svært potent induktor av ulike leverenzymer. Det er beskrevet reduksjon i FT₄-konsentrasjon og en lett økning i T₃-konsentrasjon, mens TSH-nivået er normalt. Under behandling med rifampicin må derfor hypotyreote pasienter som behandles med tyroksin følges med TSH-målinger med tre til seks måneders intervaller de første ett til to år, og dosen økes ved begynnende TSH-stigning. Hvis ikke, kan disse pasientene utvikle symptomgivende hypotyreose (1, 4).
Litium
Litium
Litium er mye brukt i behandling av manisk-depressive tilstander, og medikasjonen blir oftest svært langvarig. Litium hemmer opptaket av jod i kjertelen, samt syntese og sekresjon av thyreoideahormoner. Hypotyreose utvikles hos 15 – 30 % av pasientene som behandles med litium, 25 % av disse er tyreoperoksidaseantistoffpositive. Det er også beskrevet hypertyreose hos litiumbehandlede pasienter, sannsynligvis forårsaket av en subakutt tyreoiditt (2, 5). På grunn av risikoen for utvikling av hypotyreose, anbefales kontroll av thyreoideafunksjonsprøver med tre til seks måneders intervaller hos pasienter som får litiummedikasjon fast. Pasienter med påvist tyreoperoksidaseantistoff er spesielt disponerte. Hypotyreose med TSH-verdier over 5 – 10 mIE/l skal behandles med tyroksin. Det vil ikke være nødvendig å seponere litium på grunn av hypotyreoseutvikling
Amiodaron
Amiodaron
Amiodaron er et antiarytmisk medikament som anvendes stadig oftere. Det inneholder mye jod (37 %) og er et benzofuranderivat strukturelt likt tyroksin. Virkningen på thyreoideafunksjonen blir da kompleks. Amiodaron forårsaker en nedsatt perifer konvertering av tyroksin til trijodotyronin med sekundær TSH-stigning. I løpet av uker inntrer en ny likevekt med stigende FT₄-verdier og fall i T₃-nivå.
Funksjonsforstyrrelser inntrer hos 10 – 15 % av amiodaronbehandlede pasienter. Hypotyreose er vanligst i områder med adekvat jodtilførsel som i Norge (ca. 10 %), mens hypertyreose er vanligere i områder med jodmangel. Det er pasienter som på forhånd har thyreoideasykdom, som for eksempel kronisk autoimmun tyreoiditt eller knutestruma, som har størst risiko for utvikling av thyreoidea hyperfunksjon. Denne er enten forårsaket av jodindusert autoimmun tyreoiditt eller hyperfunksjon i knutestruma (type 1), eller destruksjonstyreoiditt (type 2) forårsaket av jod og/eller amiodaron. Sannsynligvis er blandingsformer mest vanlig.
Hypofunksjon er vanligvis ikke noe stort problem ettersom pasienten kan behandles med tyroksinsubstitusjon. Hypertyreose er imidlertid et stort terapeutisk problem og vil også forverre en tilgrunnliggende kardial arytmi, som kan bli livstruende. De kliniske manifestasjonene for øvrig kan være svake fordi amiodaron også har en viss betablokkerende virkning. I tillegg er den perifere dejodering av T₄ til T₃ nedsatt (6).
Hypertyreose forårsaket av amiodaron lar seg i liten grad påvirke av vanlige tyreostatika. Behandling med litium har vært forsøkt med god effekt (7). Det foreligger imidlertid ingen prospektive studier. Operativ behandling med tyreoidektomi kan enkelte ganger være den eneste utvei.
Steroidbehandling kan være effektivt ved type 2-tyreoiditt (6).
Alfainterferon
Alfainterferon
Alfainterferon brukes ved behandling av infeksiøse hepatitter, og enkelte maligne sykdommer. Det kan utløse autoimmune tyreoiditter med så vel hyper- som hypofunksjon. Forekomsten er mye høyere hos pasienter som på forhånd er tyreoperoksidaseantistoffpositive, henholdsvis 5 % og 46 % (8).
Naturmedisiner
Naturmedisiner
Helsekostpreparater fremstilt av sjøplanter og kosttilskudd inneholder jod i så stor mengde (25 – 250 g/tablett) at thyreoideafunksjonen kan påvirkes. Spesielt foreligger risiko for jodindusert hypertyreose. Det vanlige jodinntaket i Norge er relativt høyt på 150 – 300 g/dag. Det er derfor viktig å ta opp anamnese om ekstra jodinntak hos pasienter med hypertyreose.
Oppfølging av pasienter
Oppfølging av pasienter
Medikamenter som påvirker binding av thyreoideahormoner til bindingsglobulin og stimulerer levermetabolisering, vil kunne gi behov for økt tyroksindose hos pasienter som får fast substitusjonsbehandling. Hos disse pasientene vil man derfor anbefale kontroll av FT₄- og TSH-verdier før oppstart og med to til tre måneders intervaller første ett til to år, og øke tyroksindosen ved stigende TSH-nivå.
Før behandling med amiodaron, lithium eller alfainterferon som kan gi både hypo- og hypertyreose, bør risikoindivider identifiseres med vurdering av mulig struma og kartlegging av thyreoidea-autoimmunitet med måling av antistoffer og thyreoideafunksjonen med måling av FT₄- og TSH-nivå. Dersom pasientene er thyreoideaantistoffpositive, foreligger økt risiko for utvikling av funksjonsforstyrrelse. Disse pasientene bør helst vurderes av spesialist i endokrinologi på forhånd. Spesielt ved behandling med amiodaron kan det på forhånd være aktuelt å behandle pasienter som er thyreoideareseptorantistoffpositive eller har knutestruma med radiojod, slik at de blir hypotyreote og utvikling av hypertyreose derved forebygges.
Under behandling med disse medikamentene anbefales for øvrig kontroll av FT₄- og TSH-verdier med tre til fire måneders intervaller de første ett til to år, samt ved symptomer som gir mistanke om en thyreoideafunksjonsforstyrrelse.
Spalten er redigert av Olav Spigset i samarbeid med Avdeling for legemidler ved St. Olavs Hospital og de øvrige klinisk farmakologiske miljøene i Norge.