Lipoproteiner og apolipoproteiner som risikofaktorer
For få år siden ble «høyt» kolesterolnivå av mange klinikere regnet som verdier på 8,0 mmol/l eller høyere. Gjennom stadige oppdateringer av nye retningslinjer for diagnostisering og behandling av høye lipidverdier kan man se at nivået for totalkolesterol og diagnostiske mål har forandret seg, ved at intervensjonsgrensene for kolesterol har gått nedover, samtidig som mer sensitive lipidmarkører er trukket inn i vurderingene, for eksempel LDL-C og HDL-C (1). Informasjon om andre samtidige risikofaktorer er også trukket eksplisitt inn.
Den daglige praksis ved norske legekontorer i dag er å undersøke både LDL-C, HDL-C og triglyserider hvis det er mistanke om høy risiko for hjerte- og karsykdom. Det kommer nå etter hvert dokumentasjon på at disse «gamle» lipidmarkører kanskje bør suppleres med andre og mer moderne mål for lipidstatus som har sterkere prediktivitet. Her tenkes da på apolipoproteiner som apoB og apoA-1. Fra Sverige er det publisert et stort materiale. Man har fulgt 175 553 asymptomatiske kvinner og menn i alle aldre med hensyn på dødelighet i 5,5 år. Her ble det påvist at apoB var en uavhengig risikofaktor selv etter justering for LDL-kolesterolnivå og at prediktiviteten ble forbedret med 25 – 30 %, målt ut fra areal under såkalte ROC-kurver, for personer med under middels verdier av LDL-kolesterol (2). Også apoA-1 var en sterk risikofaktor utover LDL-kolesterol, triglyserider og apoB.
Det er verdt å merke seg at verdiene av apoB og apoA-1 var standardisert etter de nylig vedtatte WHO-IFCC- kriterier (3, 4). De er billige å måle, hensynet til fasteprøver kan ignoreres, målefeilene er små og normalverdier fra den svenske undersøkelsen er tidligere publisert (5).
Resultatene fra det svenske materialet føyer seg inn i en serie av nyere resultater fra ulike populasjoner, så som randomiserte forsøk med statinbehandling av både asymptomatiske og symptomatiske personer med middels forhøyet risiko (6, 7) og statinbehandlede høyrisikopopulasjoner fra kateteriseringslaboratorier (8, 9). De viser at apoB og apoA-1 og spesielt ratioen apoB/apoA-1 er sterke prediktorer utover de klassiske lipidmarkører LDL-C, HDL-C og triglyserider. Med fallende LDL-C-nivå og økende triglyseridnivå i vestlige populasjoner vil den relative viktighet av apoB versus LDL-C-prediktivitet kunne komme til å øke fordi sammensetningen av LDL-C-partiklene vil endres i retning av små, tette partikler (mer aterogene). Måling av LDL-C fanger ikke opp den totale aterogenisitet bl.a. i IDL-C- og VLDL-C-partiklene. ApoB, som har kun ett molekyl per partikkel, summeres imidlertid opp fra alle typer partikler – LDL-C, IDL-C, VLDL-C og lp(a) – og kan av den grunn være et mer direkte mål for aterogenisitet, spesielt egnet for diagnostisering ved middels og lavere LDL-C-verdier (8). Det må også nevnes at statiner påvirker apoB i nesten samme grad som LDL-C (9).
Ingen av dagens retningslinjer angir imidlertid at apolipoprotein skal brukes til annet enn til spesielle undersøkelser. Man må tro at den dokumentasjon som etter hvert synes å ta form, kan implementeres i nye oppdaterte retningslinjer, der bruk av apoproteiner kan få en bredere plass enn tilfellet er i dag.