Diskusjon
Denne studien viser at trombolytisk behandling kan gjennomføres med tilfredsstillende sikkerhet i en akutt slagenhet uten intensivfunksjoner. Den kliniske overvåkingen må imidlertid foretas vesentlig hyppigere enn i en vanlig slagenhet. Spesielt må blodtrykkskontroll gjøres ofte det første døgnet, fordi det sannsynligvis er viktig å holde blodtrykket innenfor etablerte grenser og dermed redusere blødningsrisikoen.
Pasientene i denne studien hadde en gjennomsnittlig SSS-skåre på 23, som indikerer at de var noe dårligere enn pasientene i trombolysestudiene ECASS I og II (gjennomsnittlig SSS-skåre 28 og 31). Av praktiske grunner ble etterkontroll utført etter seks måneder og ikke etter tre måneder, som i andre studier. Vi fant et gunstig resultat (modifisert Rankin Scale-skåre 0 – 2) hos 49 % av pasientene. Dette er sammenliknbart med NINDS-studien og åpne behandlingsserier (9 – 12) (fig 1), hvor man fant et gunstig resultat hos 37 – 57 % av pasientene. Sju av våre pasienter oppnådde modifisert Rankin Scale-skåre 0 – 1, som er lavere enn hva man har funnet i andre studier (9 – 12). Dette kan skyldes at våre pasienter var noe dårligere og at vi benyttet en streng fortolkning av definisjonene i modifisert Rankin Scale i vår studie.
Ingen av våre pasienter fikk en symptomatisk intracerebral blødning. Vi registrerte asymptomatisk hemoragisk transformasjon hos 9 % av pasientene. Dette er sammenliknbart med andre åpne behandlingsserier (9 – 12), hvor man har funnet blødninger hos 10 – 31 % av pasientene. Store, romoppfyllende hematomer er vanligvis den eneste type blødning som har negativ klinisk betydning for pasienten. Ingen av våre pasienter fikk slike hematomer. I kontrollerte trombolysestudier har man funnet at klinisk alvorlighetsgrad korrelerer med risiko for symptomatisk blødning (13, 14), og at utbredte tidlige iskemiske forandringer på CT predikerer økt blødningsrisiko (15). Vi behandlet 11 pasienter med alvorlige symptomer (SSS-skåre 2 – 10), men først etter nøye vurdering av CT-bildene (tab 2). Grundig pasientvurdering, spesielt med henblikk på CT-funn, kan derfor forklare den gode sikkerheten i vår studie.
Det er ønskelig å kunne forutsi den kliniske prognosen hos den enkelte pasient før man gir trombolytisk behandling, med den blødningsrisiko dette medfører. Den kliniske alvorlighetsgrad kan være en prediktor for langtidsresultatet, men hos den enkelte pasient er det kliniske bildet av begrenset verdi (16, 17). Dette antydes også i vår studie, hvor fem av 15 pasienter med alvorlig hjerneinfarkt (SSS-skåre ≤ 20), forenlig med okklusjon av a. cerebri media, hadde et godt langtidsresultat (modifisert Rankin Scale-skåre 0 – 2). Dette kan ha sammenheng med at blant pasienter med en klinisk mistenkt mediaokklusjon kan over halvparten ha en angiografisk verifisert åpen a. cerebri media ved trombolysetidspunktet (18).
Cerebral CT predikerer et dårlig klinisk resultat når det initialt foreligger betydelig hypodensitet eller ødem, men har liten prognostisk verdi når tidlige iskemiforandringer er beskjedne eller mangler (19). Også dette antydes i vår studie, hvor seks av 14 pasienter med normal CT hadde et dårlig langtidsresultat (mRS 3 – 6). CT kan vise en hyperdens a. cerebri media som indikasjon på en proksimal mediaokklusjon, men opptil 73 % av pasienter med angiografisk verifisert mediaokklusjon kan mangle dette tegnet (20). Hyperdens a. cerebri media er assosiert med dårlig langtidsresultat, men har ikke selvstendig prognostisk verdi (21). Dette synes også å være tilfellet i vår studie, hvor seks av 13 pasienter med hyperdens a. cerebri media hadde et godt langtidsresultat, seks hadde et dårlig resultat og en pasient døde.
Målet for trombolytisk behandling er å løse opp en okkluderende trombe i en større intrakranial arterie. Før behandlingen er det da naturlig å kartlegge om det foreligger en okklusjon og hvor okklusjonen sitter. Fremtidige studier av trombolytisk behandling ved akutt hjerneinfarkt må fortsatt baseres på nøyaktig klinisk vurdering og cerebral CT, men bør også inkludere mer informasjon om de intrakraniale vaskulære forhold før behandling iverksettes.