Overføring
Freud beskrev opprinnelig fenomenet overføring som det forhold at pasienter som møter legen over en viss tid, kan utvikle et følelsesmessig forhold til legen som er lite basert på hva som faktisk har foregått i samspillet mellom de to. Etter hvert er det blitt klart at overføringsfenomenet gjelder alle tette mellommenneskelige relasjoner som utvikles og vedvarer over tid, slik som ekteparforholdet, sjef-medarbeider-forholdet, elev-lærer-forholdet.
Freud beskrev opprinnelig overføring som det fenomen at pasienten ubevisst tilla terapeuten holdninger og oppfatninger som gjorde terapeuten lik en viktig person fra pasientens barndom. Etter Freud har det vært en kontinuerlig diskusjon om hvordan overføringsfenomenet bør forstås. Sandler og medarbeidere definerer nå overføring som en illusjon som pasienten etter hvert utvikler om legen (9). Det kan nok ha trekk som minner om forholdet til en viktig person i fortiden, men kan bedre sees på som en eksternalisering av en internalisert relasjon som pasienten bærer med seg. Overføring er resultatet ikke bare av de reelle forholdene til foreldrene, men også av barnets kognitive og emosjonelle bearbeiding av disse forholdene. Det kan derfor bli ganske primitive og stereotype relasjoner, med tilhørende følelser, som pasienten ubevisst prøver å gjenta i forholdet til legen. Det kan få store konsekvenser for samarbeidet, enten overføringen er positiv eller negativ.
Hvis overføringen er positiv, blir legen idealisert, og kan iblant bli gjenstand for nesegrus beundring. Dette behøver ikke å bli noe problem hvis legen erkjenner at dette er en overføringsillusjon og ikke utnytter pasienten økonomisk, seksuelt eller på annen måte. Legen må heller ikke overvurdere sin kompetanse og neglisjere nødvendig diagnostikk eller behandling. For pasienten er fordelen ved en positiv overføring at det innebærer tillit til legen. Men pasienten kan dermed overse at legen i virkeligheten svikter faglig sett. I vanlig legevirksomhet er hovedprinsippet å la pasienten få være i fred med den positive overføringen dersom det ikke skaper problemer for vedkommende. Mange pasienter har også behov for å ha noen å idealisere, fordi det styrker selvfølelsen.
Overføringen kan også være negativ, og kan for eksempel innebære at legen uriktig oppfattes som en person som svikter, som ikke er til å stole på eller som vil pasienten vondt. Den kan vise seg som negativitet, urimelig skepsis eller mistro, aktiv eller passiv sabotasje av behandlingen, og gjennom at pasienten nedvurderer legens kompetanse. Når legen oppdager at en pasient har negative følelser, må han/hun først og fremst kontrollere sine egne impulser i retning av å gå til motangrep eller frenetisk forsvare seg. Deretter er det viktig å tenke igjennom om pasientens negative følelser er rimelig berettiget ut fra det som har skjedd. Det forutsetter at legen har et adekvat nivå av selvrefleksjon. Har han/hun gjort en faktisk feil, må dette straks erkjennes og beklages, og det må gis en klar forsikring om at man aktivt vil hindre gjentakelser. Pasienten vil ellers lett få følelsen av ikke å bli tatt alvorlig, og kan bli redd for at det samme kan skje med nye pasienter hvis det ikke reises sak (13).
Er pasientens negative følelser urimelig sterke eller ikke relatert til hva som har hendt i forhold til legen, dreier det seg om en negativ overføringsreaksjon. Nå må legen også straks signalisere tydelig at kritikken eller mistroen oppfattes, og be pasienten gi enda tydeligere uttrykk for sin negativitet. En påpeking eller tolking av at det dreier seg om negativ overføring, vil imidlertid som regel bli oppfattet som en krenkelse, og kan gjøre vondt verre. Legen bør heller møte dette empatisk, og uttrykke at når vedkommende opplever ham/henne eller situasjonen slik, er det forståelig at pasienten blir sint og føler seg avvist. Bare det å få gitt uttrykk for sin negativitet og bli møtt med en holdning som viser at legen oppfatter det og ikke går til motangrep, er for mange pasienter nok til at tryggheten og tilliten i kontaktforholdet blir bedre. Særlig i psykiatrien må legen også iblant tåle at en negativ overføring blir stående, fordi det kan gagne pasientens psykiske helse (14).
Hva kan legen gjøre for å redusere mulighetene for at en overføring utvikles? Den mest effektive måten er å ta det opp med pasienten straks det viser seg små tegn. Overføring utvikler seg oftest hos pasienter man følger over en viss tid, for eksempel fordi de har kroniske sykdommer eller hos pasienter der sykdommen (f.eks. AIDS, multippel sklerose), skaden (f.eks. i ansiktet) eller operasjonen (f.eks. hjerteoperasjoner, gynekologi, prostata, øye) utløser sterke følelser. Her bør man være særlig oppmerksom. Det er også viktig å huske at overføring utvikles fortere og sterkere jo fjernere og mer upersonlig legen er. Noen kolleger tror de får et enklere forhold til pasientene ved å holde stor avstand. Det er da tvert imot lettere å utvikle en illusjon om legen. Å være personlig er imidlertid ikke det samme som å være privat. Det kan ødelegge lege-pasient-forholdet. Iblant blir pasienter lettet over å oppdage sin illusjon. Men også ved positiv overføring kan pasienter med lav selvfølelse oppleve overføringstolkinger som at de er dumme eller barnslige. Skal overføringstolkinger virke terapeutisk, må de doseres og times godt (15).