Dødelighet i Oslo etter ulikheter i yrkesklasse

Bjørgulf Claussen, Øyvind Næss Om forfatterne
Artikkel

Tabell  1 Fordeling på yrkesstatus i 1980 blant alle 50 – 69 år gamle innbyggere i Oslo 1.1. 1990 ( %) og dødelighet i 1990 – 94 per 10 000 personår etter yrkesstatus

Kvinner (n = 47 626)

Menn (n = 40 533)

Yrkesstatus 1980 (yrkesklasse)

Prosent

Dødelighet

Prosent

Dødelighet

Høyere funksjonærer (I)

19,7

84

22,2

145

Mellomfunksjonærer (II)

19,5

85

18,5

171

Lavere funksjonærer (III)

24,8

108

13,5

206

Faglærte arbeidere (V/VI)

13,5

120

16,3

224

Ufaglærte arbeidere (VII)

14,0

134

14,4

279

Bønder og fiskere (IVc)

0,5

87

0,5

278

Andre selvstendige (IV abd)

1,6

140

5,8

186

Studenter

0,1

0,1

148

Hjemmeværende

2,8

168

3,9

308

Pensjonister 1960, 1970 og 1980

0,9

281

0,6

466

Mangler data

2,7

65

4,2

136

Tabell  2 Relativ dødelighet i 1990 – 94 etter alder 1.1. 1990 blant ansatte i Oslo etter yrkesklasse i 1980

Kvinner (n = 157 941)

Menn (n = 105 300)

Ansatte (yrkesklasse)

20 – 34

35 – 49

50 – 69

70 – 79

80+

20 – 34

35 – 49

50 – 69

70 – 79

80+

Høyere funksjonærer (I)

Refe-ranse¹

Refe-ranse¹

Refe-ranse²

Refe-ranse²

Refe-ranse²

Refe-ranse¹

Refe-ranse²

Refe-ranse²

Refe-ranse²

Refe-ranse²

Mellomfunksjonærer (II)

1,25

0,88

1,01

0,95

1,00

0,88

1,56

1,18

1,07

1,07

Lavere funksjonærer (III)

1,50

1,22

1,29

1,15

1,08

1,38

2,00

1,42

1,37

1,10

Faglærte arbeidere (V/VI)

3,50

1,11

1,43

1,28

1,08

1,25

2,22

1,54

1,37

1,17

Ufaglærte arbeidere (VII)

2,00

1,33

1,60

1,37

1,14

1,38

3,11

1,92

1,43

1,13

De første tallene om helseforskjeller etter sosial posisjon i det moderne Norge kom for fire år siden og vakte betydelig bekymring (1). Norge skiller seg antakelig ikke mye fra resten av Europa.

Den nye interessen for sosiale ulikheter i helse ble vakt med boken Oslo-helsa fra Klinikk for forebyggende medisin ved Ullevål universitetssykehus (2). Rognerud og medarbeidere fra dette miljøet viste at dødeligheten for menn var 3,3 ganger høyere i den fattigste av de 25 bydelene i Oslo sammenliknet med den mest velstående, mens forholdstallet var 2,2 for kvinner (3).

Risikofaktorene for hjerte- og karsykdommer var høyest i indre øst og lavest i ytre vest ifølge 40-åringsundersøkelsene i Oslo (4). Ved å brukte sykdomsregistre og sammenlikne de tre bydelene med lavest dødelighet med de tre med høyest dødelighet kunne Brekke og medarbeidere vise at tuberkulose var vanligst i Oslo øst og type 1-diabetes i vest, mens multippel sklerose og revmatoid artritt var like vanlig begge steder (5). Mens pasienter med sistnevnte sykdom hadde samme kliniske funn i de to områdene, var det ellers dårligere helse og mer uførhet blant disse pasientene i Oslo øst (6).

Tidsskriftet etterlyste forskning om sosiale klasser på lederplass allerede i 1994 (7). Sosiologene Elstad og Dahl svarte med oversikter over egne arbeider (8 – 10). Med materiale fra levekårsundersøkelsene til Statistisk sentralbyrå viste de at når befolkningen deles inn i fem sosiale lag, var kroniske sykdommer og dårlig egenrapportert helse vanligere blant ufaglærte arbeidere enn blant høyere funksjonærer, mens resten fordelte seg i trinn mellom yttergruppene (11, 12). Helsemessig seleksjon ved sosial mobilitet forklarte ikke dette bildet, men syntes heller å øke de sosiale forskjellene. Denne forskningen vakte mer oppmerksomhet ute enn hjemme (13, 14).

Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin ved Universitetet i Oslo driver nå to forskningsprosjekter der vi blant annet skal belyse sosiale ulikheter i store populasjoner fra Oslo, den pågående Helseundersøkelsen i Oslo i år 2000 og en studie av dødelighet i hele Oslos befolkning.

Denne artikkelen gir noen foreløpige resultater fra dødelighetsundersøkelsen. Vi ønsket å se på rater for dødelighet etter yrkesklasser og sammenlikne disse med de samme yrkesklassene i England og Wales.

Tabell  3 Relativ dødsrate 1990 – 94 (RR) blant 50 – 69 år gamle innbyggere etter yrkesklasse i Oslo 1980 og i England og Wales i 1991, samt prosentfordeling på yrkesklassene

Kvinner

Menn

Oslo

England/Wales

Oslo

England/Wales

Klasse

(England/Wales)

Prosent

RR

Prosent

RR

Prosent

RR

Prosent

RR

I

(I)

21,5

Ref

5,4

Ref

26,2

Ref

6,3

Ref

II

(II)

21,3

1,01

27,7

1,21

21,8

1,18

28,2

1,15

III

(III)

27,2

1,29

42,0

1,74

15,9

1,42

9,8

1,31

V/VI

(IV)

14,7

1,43

17,7

1,87

19,2

1,54

50,0

1,53

VII

(V)

15,3

1,60

7,2

2,22

16,9

1,92

5,7

1,67

Materiale og metoder

Alle 88 159 innbyggere i alderen 50 – 69 år som levde i Oslo 1.1. 1990, ble valgt ut til de viktigste analysene. Yrkesspesifikk dødelighet i denne aldersgruppen sammenliknes også med yngre og eldre grupper.

Variabler

Vi fikk data fra folketellingene fra 1960 til 1980 og fra andre registre i Statistisk sentralbyrå. Avhengig variabel var dødelighet i de fem årene 1990 – 94. Alle dødsmeldinger er, uten unntak, registrert i dødsårsaksregisteret.

Uavhengige variabler var alder og yrkesstatus i 1980, den siste fullstendige folketellingen. Tabell 1 viser inndelingen i yrkesstatus, som for det første var alle ansatte ordnet i fem hierarkiske grupper etter et mye brukt skjema fra Eriksson & Goldthorpe (15). For det annet ble de to kategoriene med selvstendig næringsdrivende og bønder ekskludert fordi de ikke kan ordnes hierarkisk. Gifte kvinner ble plassert i posisjonen til ektemannen hvis han var økonomisk aktiv. Vi valgte denne gammeldagse måten fordi dette gir den beste tilpasningen mellom helse og sosioøkonomisk status i Norge i dag (16).

Personer som ikke var økonomisk aktive, ble inndelt i «hjemmeværende», «studenter» og «pensjonister» (tab 1). Studenter og hjemmeværende arbeidet mindre enn ti timer i uken for lønn. Pensjonister ved folketellingen i 1980 ble plassert i yrket fra 1970 eller 1960 hvis de da var yrkesaktive, for å unngå at de yrkesaktive var en selektert frisk populasjon (17).

Dødelighetsratene fra Oslo er sammenliknet med ratene i England og Wales, dels fordi de sosiale forskjellene er større der enn i Norge, dels fordi gode data er tilgjengelige. The Office for National Statistics Longitudinal Study er et 1 %-utvalg av befolkningen i England og Wales som gav oss yrkesklasser fra folketellingen i 1991 og dødelighet i femårsperioden 1991 – 95 (18). Yrkesklassene er inndelt etter det tradisjonsrike skjemaet til Registrar General, som skiller seg lite fra Eriksson & Goldthorpes inndeling (15).

Manglende data

Folketellingene er obligatoriske, men noen unnlot å svare på alle spørsmål, og noen svarte feil. En viktig grunn til manglende data var de 1,3 % av vår eldre 1990-populasjon som hadde innvandret etter 1980. De 3,4 % med manglende yrkesdata var ofte fra den tredje verden, 16,8 % mot 0,2 % blant deltakerne, eller fra andre vestlige land (20,6 % versus 2,1 %) og sjeldnere fra Norge (61,0 % versus 97,7 %). Dødelighetsraten blant ikke-deltakerne var lav (tab 1). Materialet synes således å være godt representativt for den norskfødte delen av Oslos befolkning.

Statistikk

Aldersstandardisering er ikke gjort fordi dødeligheten er oppgitt i absolutte tall i den engelske statistikken. Standardisering hadde vært ønskelig, men gav bare små forskjeller i norske data fordi aldersfordelingen innen yrkesklassene var nokså lik.

Bare khikvadrattest og tester for trend er brukt. Noen få trender var ikke-signifikante (p < 0,05). Ellers var alle resultater høysignifikante med p < 0,001, slik at p-verdier ikke er gjengitt i andre tabeller.

Resultater

Ufaglærte arbeidere hadde betydelig høyere dødelighet enn høyere funksjonærer i aldersgruppen 50 – 69 år (tab 1), 1,60 ganger høyere for kvinnene og 1,92 ganger høyere for mennene (tab 2). I de mellomliggende tre lagene viste mortaliteten et forholdsvis jevnt trappetrinnsmønster, med unntak av kvinnelige mellomfunksjonærer som ikke skilte seg fra trinnet over. Den lille gruppen av pensjonister fra før 1960 hadde høyest dødelighet 10 – 15 år senere. Også blant de hjemmeværende var det mange dødsfall.

Forskjellene i dødelighet etter sosialt lag ble mindre etter 69 års alder og var små etter 80 år (tab 2). I aldersgruppen 20 – 34 år var det få dødsfall, bare 64 blant kvinnene og 167 blant mennene. Her var forskjellene i dødelighet ikke statistisk signifikante, heller ikke for kvinnene i alderen 35 – 49 år. Alt i alt synes yrkesforskjellene å være størst i alderen 35 – 49 år for menn, dernest i gruppen 50 – 69 år for begge kjønn.

Diskusjon

Denne studien har den styrken at materialet er en hel populasjon, noe det nesten ikke er rapportert om tidligere på vårt felt (19, 20). Variablene er fra registre med god validitet og høy deltakelse. Ikke-deltakerne har lav mortalitet (tab 1), noe som tyder på at de ikke er vesentlig skjevfordelt sosialt sett.

Vi har funnet store forskjeller i dødelighet i de ulike yrkesklassene i Oslo (tab 1). Ikke bare har de ufaglærte arbeiderne høy dødelighet, de fem yrkesklassene plasserer seg i et nokså jevnt trappetrinnsmønster når det gjelder dødsrisiko. At de beststilte kvinnene har forholdsvis høy dødelighet, er også funnet i andre vestlige land (20). Når forskjellene synes å være lavere hos de yngste og de eldste (tab 2), er det sammenfallende med andre studier (20, 21).

Funnene passer med dem som er gjort i bydelene i Oslo (2 – 5), selv om det er vanskelig å sammenlikne regionale og individuelle data. De støtter også opp om en rekke sykelighetsundersøkelser i mindre norske materialer (6 – 14).

Vi har sammenliknet våre funn med statistikk fra England og Wales for samme aldersgruppe og samme periode (tab 3). For middelaldrende menn var resultatene påfallende like. Kvinnene hadde derimot lavere dødelighetsforskjeller i Oslo, 60 % overdødelighet for ufaglærte arbeidere, mot 122 % blant de britiske kvinnene. Den absolutte dødeligheten var høyest i Oslo, 109 per 10 000 kvinneår, mot 76 i England og Wales, og henholdsvis 204 og 136 for mennene. Forskjellene i absolutt dødelighet er ikke så store at det får betydning for de relative ratene.

Dette er nedslående. Vi har et bilde av Norge som langt mer homogent økonomisk og sosialt enn det britiske samfunnet. I Storbritannia tjente de rikeste 20 % av befolkningen 8,2 ganger inntekten til de fattigste 20 % i 1995 (19), i Norge 3,8 ganger mer på samme tid (22). Henholdsvis 14,6 % og 6,7 % i de to landene hadde inntekter under den offisielle fattigdomsgrensen på halvparten av medianintekten i 1994/95 (23). I Norge hadde 14 % av enslige forsørgere og 9,5 % av uføre en så lav inntekt, mot 36 % og 14 % i Storbritannia. Disse sosiale forskjellene passer bedre med det forskjellige dødelighetsmønsteret blant norske og britiske kvinner enn likheten blant de to gruppene menn.

Nå gir det begrenset mening å sammenlikne Oslo by med et helt land. Den høye absolutte dødeligheten i Oslo er et eksempel på det. Likevel er det fristende å gjøre en slik sammenlikning, for vi har ennå ikke noe annet å sammenlikne med. Når Nasjonalt folkehelseinstitutt snart legger frem tilsvarende tall for hele Norge, vil vi tro at de sosiale forskjellene i dødelighet blir betydelig mindre. Våre tall kan bare si at de sosiale ulikhetene i Oslo er forholdsvis store, de kan ikke si noe om norske forskjeller.

Det finnes ingen gode forklaringer på ulikhetene i dødelighet etter yrkesklasser i vår del av verden, men forslagene er mange (19). Vi tror det er viktig å tenke både på seleksjon og kausalitet. Sosial mobilitet synes ikke å forklare noe av forskjellene (14, 18), men det kan tenkes at helserelatert geografisk mobilitet kan ligge bak noe av de relativt store sosiale forskjellene i helse i Oslo, dvs. at friske blant de bedrestilte og/eller syke blant de dårligststilte har tendens til å flytte til Oslo.

Ulike generelle teorier er blitt foreslått som forklaringer på de sosiale ulikhetene i dødelighet. Særlig materielle levekår og psykososiale forhold er mye diskutert som to forskjellige kausale modeller (24, 25). Nyere studier kan tyde på at vi ikke kommer nærmere den relative betydningen av disse kausale faktorene med mindre vi studerer hvordan risiko er fordelt over livsløpet, samtidig, som vi tar hensyn til at ulike dødsårsaker har et ulikt sosialt mønster (21). Sosiale forhold kan influere langvarige sykdomsprosesser på forskjellige måter i forskjellige livsfaser. Røykerelatert kreft kan henge nær sammen med den sosiale skjevfordelingen av røyking i voksen alder. For kardiovaskulære sykdommer kan faktorer som er sosialt mediert i svangerskapet (Forsdahl/Barker-hypotesen) eller i barnealderen ha betydning (26). De kjente risikofaktorene for koronarsykdom forklarer noe av den sosiale variasjonen i dødelighet av hjertesykdommer, men mye står igjen som uforklart (4). Spørsmålet er hvor mye sosiale ulikheter i et livsløpsperspektiv kan bidra med i forklaringen av dødsrisikoen i en hel befolkning. Forhåpentligvis kan mortalitetsundersøkelsen i Oslo være med på å kaste lys over noen av disse hypotesene.

Vi takker Dag Thelle og Øivind Larsen ved Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin, som bidrog til å få studien i gang, Britt Elin Bråten og Kjell Gjertsen, som har koblet data i Statistisk sentralbyrå, Stiftelsen Helse og rehabilitering, som har finansiert stipendet til Øyvind Næss, og the European Science Foudation’s program Social Variations in Health Expectancy in Europe, som har gitt vitenskapelig støtte.

Anbefalte artikler