Omarbeidet prøveforelesning for den medisinske doktorgrad, selvvalgt emne, ved Universitetet i Oslo 5.3. 2001.
Tabell 1
Søvnstadier
Søvnstadier
Karakteristika
Mengde
Stadium 1
Lett, preget av døsighet
5 % av søvntiden
Stadium 2
Noe dypere, kan vekkes uten sterke stimuli
50 %
Stadium 3 Stadium 4
Gjenoppbyggende del av søvnen, kalt deltasøvn eller Slow Wave Sleep (SWS) etter lavamplitude-EEG i disse fasene
20 – 25 %, avtakende utover natten
REM-søvn
EEG-aktivitet som i stadium 1
20 – 25 %, økende utover natten
Søvnproblemer er utbredt i befolkningen. Det er i flere studier, også norske, funnet en insomniprevalens på 10 – 30 % (1 – 3), mens prevalensen av alvorlig insomni er 4 – 22 % (4). Søvnen har betydning for allment fysisk og emosjonelt velvære og har vesentlig innvirkning på den psykiske helse (5).
Flere faktorer angis å være av betydning i søvnreguleringen (6). Det dreier seg om de såkalte indre faktorer knyttet til circadianrytmen («circa en gang i døgnet»). De viktigste er kroppstemperaturdøgnkurven, hormonutskilling (spesielt melatonin, som fremmer søvnighet), kortisol, veksthormon, samt et relativt nyoppdaget peptid kalt hypokretin som stimulerer våkenhet, urinutskilling og gastrointestinal rytme (sekresjon, motilitet).
Av regulerende ytre faktorer er bl.a. såkalte Zeitgebers (norsk: tidgivere), hvorav lys-mørke-vekslingen og døgnvaner (matinntak, leggetider) er de viktigste, i tillegg til den homøostatiske faktor, som dreier seg om akkumulering av søvnbehov gjennom våken tilstand.
Søvnen gjennomgår flere stadier i en syklus (tab 1) og en normal natts søvn inneholder 4 – 5 sykluser av ca. 90 minutters varighet (6).
Mennesket har normalt en avtakende søvnlengde gjennom livet, fra et gjennomsnitt på 18 timer hos nyfødte til 7,5 timer hos eldre, med varierende spredning i aldersgruppene. I en nylig publisert amerikansk studie med ca. en million respondenter ble det anslått en fysiologisk «normal» søvntid på 29 – 33 % av søvn-våkenhets-syklusen, tilsvarende 7 – 7,9 timer per døgn (7).
Hos friske individer vil søvn normalt induseres (stadium 1) innen ca. 10 minutter etter leggetid innenfor vanlig rytme og dersom ikke forstyrrende faktorer er til stede. Den vanligste form for søvnforstyrrelse er for lite søvn (insomni), preget av subjektiv opplevelse av utilstrekkelig eller dårlig søvn. Insomni defineres som et problem når ett eller flere kriterier oppfylles, noe varierende for de forskjellige klassifikasjonssystemer (tab 2). En annen sjeldnere forekommende variant er for mye søvn (hypersomni), karakterisert ved kort søvninduksjon (< 8 min) og forlenget total søvntid (> 9 t), som bl.a. finnes ved vinterdepresjon (Seasonal Affective Disorder – SAD) og forskyvning i søvn-våkenhets-rytmen (for tidlig/forsinket søvnfase-syndrom).
Med høye prevalenstall, både i normalbefolkningen og i kliniske utvalg, samt høyt forbruk av hypnotika (40 DDD/1 000 på landsbasis, Norsk legemiddelstatistikk, 2000) vil søvnproblemer utgjøre en daglig utfordring for den praktiserende lege. Det er derfor viktig for klinikeren å ha kunnskaper om forskjellige typer søvnforstyrrelser og kjenne til hvilken behandlingsform som er indisert.
Hensikten med denne artikkelen er å utdype hvordan søvnforstyrrelser og psykiske lidelser påvirker hverandre og å beskrive behandlingsprinsipper for primære og sekundære søvnforstyrrelser.
Materiale og metode
Materiale og metode
Søk i Medline og PsycInfo for perioden 1983 til februar 2002 ble foretatt ved kombinering av søkeordene «sleep disorders» og «psychiatric disorders». Søket gav til sammen 318 treff, hvorav 21 ble ansett som relevante på grunn av sin kliniske vinkling. Videre ble det søkt på kombinasjonen «insomnia» og «depression». Dette gav 219 treff (Medline 1990 – 2002 og PsycInfo 1992 – 2002), hvorav sju artikler ble funnet relevante. Til sist ble også søkekombinasjonene «insomnia» og «epidemiology» samt «insomnia» og «behavioral therapy» valgt (1998 – 2002). Det ble 59 treff, og ti var aktuelle.
Resultater
Resultater
Søvnforstyrrelser og psykiske lidelser
Søvnforstyrrelser og psykiske lidelser
Blant pasienter med psykiatriske sykdommer finnes
Sammenhengen mellom depresjon og søvnforstyrrelser er særlig utforsket. Utviklingen i denne forskningen har gått i retning av at søvnproblemer er en selvstendig prediktor for depresjon (12, 13). I oppfølgingsstudier over inntil to år er det vist to til fire ganger så høy relativ risiko for å utvikle depresjon blant dem som hadde hatt søvnproblemer enn blant dem som ikke hadde hatt dette (14, 15).
Riemann & Berger konkluderer etter gjennomgang av litteraturen at søvnproblemer av mer enn to ukers varighet ikke må bagatelliseres fordi det ikke kan utelukkes at de er et forvarsel om kommende endringer i stemningsleiet (16).
Hvilke søvnforstyrrelser skal klinikeren se etter når det er mistanke om underliggende psykisk lidelse? Ved de unipolare depressive lidelser og i både den depressive og den maniske fase ved bipolare lidelser er den biologiske klokke og døgnlengden i utakt. Hos depressive er det tidlig morgenoppvåkning med forverring av symptomene, ved manier sees spesielt redusert søvnbehov (17, 18). Dersom søvnregistrering er tilgjengelig, vil man finne forkortet døgnrytme, som kan gå under 20 timer, utakt mellom døgnrytme og kroppstemperaturmaksimum, kortere tid før REM-søvn opptrer, invertert REM-søvnmønster med hyppigere drømmer tidlig enn sent på natten og mindre deltasøvn (pga. forkortet REM-latenstid).
Forstyrret søvnrytme kan også være en del av symptombildet ved schizofreni (19, 20), angstlidelser (med økt søvnlatenstid, kortere søvntid, lengre REM-latenstid og dårlig søvnkvalitet pga. lite deltasøvn, særlig stadium 4 (21 – 23), samt posttraumatisk stressforstyrrelse etter overgrep, ulykker, krig o.l. (24). Det er funnet økt mengde REM-søvn og dårligere subjektivt rapportert søvnkvalitet hos pasienter med posttraumatisk stressforstyrrelse i forhold til dem uten (25), men også fravær av søvnforstyrrelser hos tidligere Vietnam-soldater med slik lidelse (26). I en studie blant 87 innlagte i en psykiatrisk akuttavdeling ble det funnet at problematisk innsoving, overfladisk søvn og forkortet søvntid predikerte depresjon, mens grad av problematisk innsoving var mer relatert til angstnivå (27).
De mest åpenbare sammenhenger mellom søvnforstyrrelser og psykiske lidelser finnes der symptombelastningen er fremtredende. Men også ved personlighetsforstyrrelser er det rapportert om avvik i søvnmønsteret. I en avgrenset studie ble det påvist sammenheng mellom forsinket søvnfase-syndrom (forskyvning av døgnrytmen) og personlighetsforstyrrelser, spesielt av den ustabile type. Forfatterne anfører et interessant fellestrekk i definisjonen av forsinket søvnfase-syndrom og personlighetsforstyrrelser: Dårlig samsvar mellom omgivelsenes forventninger og individets atferdsmønster. Hvilken retning årsakssammenhengen går, er ikke entydig (28). Forsinket søvnfase-syndrom kan antas å være så sosialt invalidiserende at personlighetsavvik kan oppstå hos dertil disponerte individer. Men det kan også tenkes at et avvikende søvn-våkenhets-mønster kan være et av de mange særpreg individer med personlighetsforstyrrelser utvikler.
Behandlingsprinsipper ved søvnforstyrrelser
Behandlingsprinsipper ved søvnforstyrrelser
Det er enighet i litteraturen om at behandlingen ved primære kroniske dyssomnier, søvnforstyrrelser som ikke skyldes åpenbar psykisk lidelse, bør være ikke-medikamentell (29). Den kan bl.a. gis som lysbehandling, avspenningsbehandling (autogen trening), stimuluskontroll og søvnrestriksjon (tab 3). Lysbehandling har vist seg å være effektivt mot bl.a. vinterdepresjoner (30) og søvnproblemer i polare strøk (31). Stimuluskontroll ved dårlig søvnhygiene, eventuelt sammen med avspenningsteknikker, kan snu uheldige søvnvaner og er blitt brukt til å redusere hypnotikaforbruket (32). Stimuluskontroll innebærer bl.a. å strukturere døgnrytmen ved å stå opp og legge seg til faste tider, gå til sengs på fallende aktivering (unngå emosjonelle triggere før sengetid), skape positive assosiasjoner mellom søvn og seng ved å unngå å ligge for lenge uten å få sove.
Søvnrestriksjon er forsøkt ved forsinket søvnfase-syndrom. Man benytter et strengt leggetidsregime (forsinket leggetid med tre timer per døgn) inntil synkronisering er oppnådd (33). Slik behandling kan gi forbigående bedring av depressive symptomer ved bipolare depresjoner (REM-søvndeprivasjon), men gir residiv når intervensjonen opphører.
Andre behandlingstiltak er bruk av melatonin, som har effekt ved circadianrytmeforstyrrelser, ved å gi raskere adaptasjon til forskjøvet døgnrytme (34). Dette er også utnyttet som tillegg til annen behandling ved søvnforstyrrelser ved mani (35).
De mest brukte medikamenter ved søvnforstyrrelser er klassifisert i gruppen hypnotika. Innsovingsmidler er indisert i akuttfasen av primære dyssomnier som kan forventes å klinge av etter kort tid. Benzodiazepinene er de mest effektive, men det er enighet i litteraturen at de skal brukes med forsiktighet og for kortere tidsrom på grunn av tilvenningsfaren. Spesielt er dette viktig ved kroniske innsovingsproblemer. Andre ikke-vanedannende hypnotika/sedativer, atferdsregulerende tiltak og søvnhygieneprogrammer kan være mer velegnet. Undersøkelser viser at når pasienten først er begynt med hypnotika, blir behandlingen ofte langvarig. I et tysk allmennpraksismateriale brukte ca. 24 % av pasientene med kroniske søvnproblemer hypnotika. Benzodiazepiner utgjorde over 80 % av forbruket. 78 % av brukerne hadde stått på medikasjon fra et halvt til over fem år (36).
Alternativer til benzodiazepiner – antihistaminer, sederende trisykliske og tetrasykliske antidepressiver – bør velges for å unngå tilvenningsfare. I en studie førte bruk av en selektiv serotonin reopptakshemmer (SSRI), paroxetin, ved «primær insomni» i løpet av seks uker til at sju av 11 pasienter (64 %) ble kvitt sitt søvnproblem. De rapporterte bedre søvnkvalitet og økt velvære, selv om målt søvntid ikke forandret seg (37). Det er i en annen studie funnet like god søvneffekt av fluoksetin (også et SSRI-preparat) som av imipramin (et trisyklisk antidepressivum) (38). Dette kan tyde på at den antidepressive effekten ikke bare virker søvnnormaliserende direkte ved sin hypnotiske effekt, men sannsynligvis også indirekte ved at den såkalte primære insomni også kan ha depressive elementer.
Ved sekundære insomnier skyldes søvnproblemene underliggende somatisk eller psykiatrisk tilstand. Ved depresjoner vil som regel antidepressiv behandling føre til remisjon av ledsagende søvnproblemer. Litium, som er et vanlig profylaktikum ved bipolare lidelser, forlenger den forkortede døgnrytmen ved å synkronisere døgnet med kroppstemperaturrytmen slik at den kommer mer i takt med 24-timersrytmen (39). Kognitiv og interpersonell psykoterapi er vist å bedre søvnforstyrrelser med endring av depresjonsspesifikke søvnparametere ved depresjon hos yngre mer enn eldre (40).
Tabell 2
Insomni definert innenfor forskjellige klassifikasjonssystemer
International Classification of Sleep Disorders (ICSD, 1990)
International Classification of Mental and Behavioral Disorders (ICD-10, 1992)
Falle i søvn
> 20 min (stadium 1)
Problematisk
Vedlikeholde søvn
> 45 min våkeperiode eller > 3 oppvåkninger per natt
Problematisk, dårlig søvnkvalitet
Søvnlengde
For tidlig morgenoppvåkning, < 6 timer per natt
Varighet
3 eller flere netter per uke
Minst 3 netter per uke i en måned
Konsekvenser
Bekymring for daglige aktiviteter
Tabell 3
Eksempler på ikke-medikamentelle behandlingsformer
Behandlingsformer
Indikasjoner
Virkning
Lysbehandling
SAD, søvnproblemer i polare strøk, forsinket søvnfase-syndrom
«Trekker» døgnet sammen når den gis tidlig, «utvider» døgnet når den gis sent på dagen
Stimuluskontroll med avspenningsbehandling
Dårlig søvnhygiene
Strukturere døgnrytmen, gå til sengs på fallende aktivering, styrke positive assossiasjoner søvn – seng
Søvnrestriksjon
Depresjoner, forsinket søvnfase-syndrom
Resynkroniserer døgnrytmen
Diskusjon
Diskusjon
Studier identifisert gjennom søk i litteraturen må alltid underkastes en kritisk vurdering. For eksempel er variasjonen i prevalenstallene for søvnforstyrrelser påfallende stor og kan sannsynligvis forklares ved forskjellige kategoriseringer av hva som er lette og hva som er alvorlige tilfeller av søvnforstyrrelser. Sammenhengen mellom søvnforstyrrelser og psykiske lidelser er udiskutabel, men fortsatt er årsaksretningen ikke entydig avklart. For depresjoner synes søvnproblemer å være en viktig prediktor, ikke bare en følge. Enkelte studier har et tynt empirisk grunnlag, for eksempel Dagan og medarbeideres om sammenhengen mellom personlighetspatologi og forsinket søvnfase-syndrom (28). Dette gjelder også studien der man fant effekt av paroxetin på søvnproblemer (37).
Differensieringen av søvnproblemene relatert til forskjellige former for psykiske lidelser er utilstrekkelig dokumentert. Studien til Ward omfattet et begrenset utvalg pasienter og vil derfor trenge replikasjon (27).
Forkortet REM-latenstid er av noen funnet å være en risikofaktor for depresjon (41, 42), mens andre mener en slik sammenheng ikke er tilstrekkelig dokumentert (43). Slike opplysninger er ikke tilgjengelige for praktiserende leger, som derfor er avhengige av anamnestiske opplysninger og klinisk skjønn.
I en del studier har man tatt for seg de differensialdiagnostiske problemer med å skille søvnproblemer som ikke skyldes psykisk lidelse fra primær insomni som debuterer med psykiske symptomer (8, 44). Denne differensieringen, som vil være retningsgivende for valg av behandlingsstrategi, er fortsatt komplisert. Primær insomni kan debutere med psykiske symptomer og psykiske lidelser kan debutere med søvnforstyrrelser. Det som taler mest for at søvnforstyrrelsen er en primær insomni og ikke en forløper for en psykisk lidelse, er dårlig søvnhygiene og negativ betinging i forhold til søvn-seng-assosiasjonen (45).
Videre forskning er nødvendig for å oppnå enda mer viten om sammenhengen mellom søvnforstyrrelser og psykiske lidelser.