Trygdeforbruk ved funksjonelle somatiske lidelser

Søren Brage Om forfatteren
Artikkel

Funksjonelle somatiske lidelser er tilstander med stor klinisk betydning. Eksempler på slike lidelser er fibromyalgi, nakkeslengskade, kronisk tretthetssyndrom, dissosiative og somatoforme lidelser, funksjonelle mage- og tarmlidelser, kroniske underlivssmerter og ikke-kardiale brystsmerter. I denne artikkelen belyses de økonomiske konsekvensene av disse funksjonelle lidelsene i form av trygdeforbruk.

I tidligere trygdelovgiving var ytelser som sykepenger, rehabiliteringspenger og uførepensjon begrenset til tilstander med objektive, observerbare tegn til sykdom (1). Lidelser uten patofysiologiske forandringer ble vanligvis ikke ansett å oppfylle sykdomskriteriet for trygdeytelser. De siste årtier har det gradvis kommet en økende aksept for at også funksjonelle lidelser kan gi rett til ytelser. Dette gjelder i særlig grad tilstander som er vel etablert i den norske medisinske tradisjonen, og det innbefatter de tilstander som artikkelen omhandler. Andre tilstander uten sikre objektive tegn, som eloverfølsomhet, multippel kjemisk overfølsomhet, candidasyndrom og kroniske smertesyndromer har ikke nådd samme grad av aksept.

Symptombildene ved de inkluderte tilstandene oppviser mange likhetstrekk. Funksjonen er ofte varig redusert på grunn av smerter og /eller tretthet. Diagnosen kan ikke fastsettes før etter lang observasjonstid. Ved blant annet fibromyalgi og kronisk tretthetssyndrom er symptomvarigheten et diagnostisk kriterium (2, 3). De funksjonelle tilstandene har preg av eksklusjonsdiagnoser, og dette krever betydelig tid til utredning og avklaring. Man bør derfor forvente at disse diagnosene vesentlig forekommer i uførepensjonsstatistikken. I sykefraværsfasen vil funksjonelle tilstander oftere forekomme som symptomdiagnoser (4).

De funksjonelle tilstandene som er inkludert i Tidsskriftets serie representerer bare toppen av et isfjell. En rekke andre, svært hyppige tilstander kjennetegnes av at det funksjonelle elementet er dominerende. De strukturelle årsakene til symptomene er ukjent. Behandlingen rettes mot å forbedre individets funksjon, uansett om man finner en presis strukturell diagnose. Det gjelder blant annet en del lidelser i rygg, nakke og skuldre, samt angst- og depresjonslidelser. Disse tilstandene samlet er årsak til 35 % av sykefraværet i Norge, målt i antall fraværstilfeller (5).

En gjennomgang av trygdeforbruket ved de inkluderte funksjonelle lidelsene kan derfor ikke gi svar på spørsmålet om hvor stor andel av trygdeytelser som forårsakes av funksjonelle lidelser generelt. Imidlertid er trygdeforbruket ved flere av disse tilstandene ikke tidligere belyst, og det vil være av interesse å gi en samlet oversikt over funksjonelle somatiske lidelser.

Metode

Datagrunnlag

Datagrunnlaget ble hentet fra Rikstrygdeverkets sykepenge- og uførepensjonsregistre. Sykepengeregisteret omfatter i hovedsak sykefraværstilfeller lengre enn 16 dager, det vil si utover arbeidsgiverperioden. Statsansatte er inkludert i registeret fra år 2000. Fra dette registeret ble det hentet tall over alle avsluttede sykepengetilfeller blant arbeidstakere i arbeid i år 2000 (n = 498 556).

Fra uførepensjonsregisteret ble det hentet tall på alle personer som ble uføretrygdet i år 2000 (N = 29 679) og på alle som hadde en løpende uførepensjon ved utgangen av 2000 (n = 279 573). I begge tilfeller ble både hel og gradert uførepensjon inkludert.

Dataene er ikke kjønns- og alderstandardisert, men presenteres stratifisert etter kjønn og alder. I tillegg til absolutte tall ble det beregnet andeler, uttrykt i prosent av den undersøkte gruppen.

Medisinske diagnoser

I sykepengeregisteret er medisinske diagnoser kodet etter International Classification for Primary Care – ICPC (6). I uførepensjonsregisteret er de kodet etter International Classification of Diseases, 10. utgave (7). De inkluderte funksjonelle tilstandene har en entydig kode i ICD-10. I ICPC derimot finnes det ingen egen kode for flere av dem, og de kodes da i en gruppe som også inkluderer andre tilstander. I tabell 1 gis en sammenfatning av de brukte diagnosekodene med merknad (*) hvis den brukte koden i tillegg inkluderer andre diagnoser.

Tabell 1   Diagnosekoder for funksjonelle lidelser

Tilstand

ICD-10-kode

ICPC-kode

Merknad

Fibromyalgi

M79.0

L18

Nakkeslengskade

S13.4

– *

*Finnes ikke

Kronisk tretthetssyndrom

F48.0

A04*

*Også akutt tretthet

Dissosiative/somatoforme tilstander

F44, F45

P75

Ikke-ulcusdyspepsi

K30

D87

Irritabel colon/tarmsyndrom

K58

D93

Kroniske underlivssmerter

R10.2

X01*

*Også akutte smerter

Ikke-kardiale brystsmerter

R07

L04*

*Også andre plager

For nakkeslengskade er det ikke oppgitt noen kode i ICPC, da alle nakkeskader og -sykdommer kun har én felles kode. På grunn av ulik kategorisering i klassifiseringssystemene er dissosiative og somatoforme lidelser slått sammen i én gruppe.

Frafallet på grunn av manglende koder var lavt. I sykepengeregisteret manglet diagnosekoden i 0,02 % av tilfellene i 2000, i uførepensjonsregisteret manglet 3,0 %. De angitte tall i tabellene er ikke korrigert for frafallet.

Resultat

De funksjonelle somatiske lidelsene utgjorde 2,9 % av alle sykefraværstilfeller blant arbeidstakere i år 2000 (tab 2a). Mesteparten av disse var tretthet/slapphet og fibromyalgi. Antall sykmeldte med funksjonell lidelse var betydelig høyere blant kvinner (n = 10 398) enn blant menn (n = 3 826). Andelen sykmeldte med en funksjonell diagnose var rimelig lik i alle aldersgrupper med en andel på 2 – 3 % av alle sykmeldte (tab 2b).

Tabell 2a   Avsluttede sykepengetilfeller i år 2000 blant arbeidstakere i arbeid med funksjonelle somatiske lidelser etter kjønn. Antall og andel i prosent av alle sykepengetilfeller

Kvinner(n = 296 831)

Menn (n = 201 725)

Totalt(N = 498 556)

Diagnose

Antall

(%)

Antall

(%)

Antall

(%)

Fibromyalgi

3 241

(1,09)

  642

(0,32)

3 883

(0,78)

Nakkeslengskade

Tretthet/slapphet

5 576

(1,88)

1 864

(0,92)

7 440

(1,49)

Dissosiativ/somatoform tilstand

   68

(0,02)

   80

(0,04)

  148

(0,03)

Ikke-ulcusdyspepsi

  572

(0,19)

  548

(0,27)

1 120

(0,22)

Irritabel colon

  206

(0,07)

  185

(0,09)

  391

(0,08)

Underlivssmerter

  354

(0,12)

  354

(0,07)

Ikke-kardiale brystplager

  381

(0,13)

  517

(0,26)

  898

(0,18)

Totalt

10 398 

(3,50)

3 836

(1,90)

14 234 

(2,86)

Tabell 2b   Avsluttede sykepengetilfeller i år 2000 blant arbeidstakere i arbeid med funksjonelle somatiske lidelser etter alder. Andel i prosent av alle sykepengetilfeller

Alder (år)

Diagnose

16 – 24(n = 35 155) %

25 – 44(n = 255 507) %

45 – 59(n = 174 521) %

60 – 66(n =33 373) %

Totalt(N =498 556) %

Fibromyalgi

0,25

0,68

1,05

0,72

0,78

Nakkeslengskade

Tretthet/slapphet

1,04

1,62

1,39

1,51

1,49

Dissosiativ/somatoform tilstand

0,04

0,04

0,02

0,01

0,03

Ikke-ulcusdyspepsi

0,34

0,24

0,19

0,16

0,22

Irritabel colon

0,10

0,08

0,08

0,04

0,08

Underlivssmerter

0,16

0,10

0,02

0,02

0,07

Ikke-kardiale brystplager

0,17

0,17

0,20

0,18

0,18

Totalt

2,10

2,93

2,94

2,64

2,86

Av de nye uførepensjonistene i år 2000 hadde 6,3 % en funksjonell lidelse (tab 3a). To tredeler av disse hadde diagnosen fibromyalgi. Antall nye uførepensjonister med funksjonell lidelse var høyere blant kvinner, 1 534, enn blant menn, 342. Blant personer i alderen 16 – 24 år forekom uførepensjonering med en funksjonell diagnose så å si ikke. Andelen var også lav i aldersgruppen 60 – 66 år (tab 3b).

Tabell 3a   Nye uførepensjonister i år 2000 med funksjonelle somatiske lidelser etter kjønn. Antall og andel i prosent av alle nye uførepensjonister

Kvinner(n = 16 150)

Menn(n = 13 529)

Totalt(N = 29 679)

Diagnose

Antall

(%)

Antall

(%)

Antall

(%)

Fibromyalgi

1 120

(6,94)

 120

(0,89)

1 240

(4,18)

Nakkeslengskade

  156

(0,97)

 105

(0,78)

  261

(0,88)

Kronisk tretthetssyndrom

  147

(0,91)

  56

(0,41)

  203

(0,68)

Dissosiativ/somatoform tilstand

   97

(0,60)

  52

(0,38)

  149

(0,50)

Ikke-ulcusdyspepsi

< 10

(<0,10)

< 10

(<0,10)

< 10

(<0,10)

Irritabel colon

< 10

(<0,10)

< 10

(<0,10)

< 10

(<0,10)

Kroniske underlivssmerter

< 10

(<0,10)

< 10

(<0,10)

Ikke-kardiale brystsmerter

< 10

(<0,10)

< 10

(<0,10)

< 10

(<0,10)

Totalt

1 534

(9,50)

 342

(2,53)

1 876

(6,32)

Tabell 3b   Nye uførepensjonister i år 2000 med funksjonelle somatiske lidelser etter alder. Andel i prosent av alle nye uførepensjonister

Alder (år)

16 – 24(n =713) %

25 – 44(n = 6 146) %

45 – 59(n = 14 875) %

60 – 66(n = 7 945) %

Totalt(N =29 679) %

Diagnose

Fibromyalgi

0,14

5,17

5,26

1,74

4,18

Nakkeslengskade

0

1,94

0,75

0,39

0,88

Kronisk tretthetssyndrom

0

0,42

0,69

0,93

0,68

Dissosiativ/somatoform tilstand

0

1,01

0,53

0,10

0,50

Ikke-ulcusdyspepsi

0

< 0,10

< 0,10

< 0,10

< 0,10

Irritabel colon

0

< 0,10

< 0,10

< 0,10

< 0,10

Kroniske underlivssmerter

0

< 0,10

< 0,10

< 0,10

< 0,10

Ikke-kardiale brystsmerter

0

< 0,10

< 0,10

< 0,10

< 0,10

Totalt

0,14

8,59

7,31

3,27

6,32

Som sykmeldingsdiagnose var fibromyalgi brukt i beskjedent omfang, 0,8 %. Den var vanligst i alderen 45 – 59 år (tab 2b). Blant nye uførepensjonister, derimot, var diagnosen meget vanlig, unntatt blant de aller yngste. Blant nye kvinnelige uførepensjonister i år 2000 hadde 6,9 % fibromyalgi. Fibromyalgi var hyppigere blant kvinner, med et forholdstall kvinner/menn på 10 : 1 blant uførepensjonister.

I uførepensjonsregisteret kan diagnosen fibromyalgi følges tilbake til 1989. Antall nye pensjonister med fibromyalgi gikk sterkt ned frem mot 1993, for deretter å øke igjen (fig 1). Det er i dag færre nye uførepensjonister med diagnosen fibromyalgi enn det var i 1989 – 90.

Figur 1   Årlig tilgang av nye kvinnelige uførepensjonister med diagnose fibromyalgi i 1989 – 2000

Nakkeslengskader var årsak til 0,9 % av nye uførepensjonister i år 2000. Andelen var noe høyere blant kvinner, og klart høyest i aldersgruppen 25 – 44 år (tab 3b).

Tretthet/slapphet var ikke uvanlig som sykmeldingsdiagnose, spesielt blant kvinner (tab 2a). Blant nye uførepensjonister var diagnosen kronisk tretthetssyndrom mer sjelden, spesielt blant menn og i yngre aldersgrupper (tab 3a). Kronisk tretthetssyndrom var forholdsvis vanligere blant nye uførepensjonister i 2000 enn blant dem med uførepensjon fra tidligere (ikke vist i tabell).

Dissosiative og somatoforme lidelser var sjelden brukt som diagnoser ved sykepengetilfellene i år 2000. Ved varig trygdeytelse i form av uførepensjon hadde de større omfang (tab 3a). De var vanligere blant kvinner og forekom hyppigst i alderen 25 – 44 år.

Ikke-ulcusdyspepsi og irritabel colon, kroniske underlivssmerter og ikke-kardiale brystsmerter gav av og til grunn til sykmelding, men insidensen var lav. Sykefravær på grunn av ikke-kardiale brystsmerter var hyppigere blant menn. Tilstandenes betydning som årsaker til uførepensjon var ubetydelig (tab 3a).

Diskusjon

Metodeproblemer

Å undersøke hvor hyppig funksjonelle tilstander forekommer som årsak til sykmelding og uførepensjon i trygderegistrene er forbundet med metodeproblemer. Selve registreringen av sykefravær og uførepensjon er vanligvis pålitelig, da registrene er basert på hvem som får utbetalt ytelser. Den angitte diagnosekoden er mer usikker.

For det første er diagnostikken preget av usikkerhet. Diagnostiske kriterier, hvis de finnes, kan være til noe hjelp, men studier fra andre land har pekt på at mange leger ikke bruker dem i praksis (8). Mer konsekvent og strikt bruk av kriteriene for fibromyalgi vil, som eksempel, sannsynligvis lede til at diagnosen brukes sjeldnere (9). Det er derfor mulig at forekomsten av fibromyalgi er overdrevet på grunn av en slik feilklassifisering i denne studien. Allikevel har sannsynligvis de fleste pasientene med diagnosen fibromyalgi en funksjonell tilstand preget av generaliserte muskelsmerter.

Kriteriene er i seg selv usikre siden de vesentlig baseres på pasientens symptomer og egenrapporterte plager, noe som vil gi varierende resultat alt etter hva pasienten kan og vil formidle.

I tillegg er det vanskelig å finne en entydig kode for en del funksjonelle lidelser i ICPC (tab 1). Klassifikasjonssystemet er grovmasket, og disse lidelsene kan bli kodet som ”Andre sykdommer, ikke nærmere angitt”. Dette vil da gi for lav forekomst av enkelte funksjonelle lidelser.

De presenterte tall blir preget av en betydelig usikkerhet. Den diagnostiske og kodemessige presisjonen er antakelig best ved uførepensjon, fordi behandlende lege da har kunnet vurdere tilfellet over lengre tid.

Funksjonelle somatiske lidelser

De studerte funksjonelle lidelsene var brukt som sykmeldingsdiagnose i 3 % av sykefraværstilfellene. Denne andelen er liten sammenliknet med andre tilstander som ikke var inkludert i studien, men som ofte har et sterkt funksjonelt preg. I 1999 svarte rygg-, nakke- og skulderlidelser, samt angst og depresjonslidelser samlet for 35 % av alt sykefravær (5).

Blant nye uførepensjoner hadde de inkluderte lidelsene større betydning og utgjorde 6 %, mest av alt fordi fibromyalgi var mye brukt som diagnose. Den høyere andelen kan være resultat av lengre observasjonsperiode og klarlegging av diagnose. Det skulle også kunne være en kohorteffekt, det vil si at funksjonelle lidelser tidligere har vært årsak til en større andel av sykefraværet og at dette nå har ført til økt andel av uførepensjoner. Dette er imidlertid ikke sannsynlig da diagnosefordelingen i sykefraværet er stabilt fra år til år (5).

Flere kvinner enn menn hadde trygdeytelser på grunn av en funksjonell lidelse. Liknende funn er gjort tidligere (10, 11). Dette kan bero på kjønnsspesifikke reaksjonsmønstre med henblikk på stress og belastning, og på ulikheter og mengde av belastning (11). Forskjellen i diagnosemønster ser ut å lede til at kvinner får mindre målrettet behandling og rehabilitering i medisinen og mindre oppfølging fra trygden (12).

Trygdeytelser ved funksjonelle somatiske lidelser var hyppigst forekommende blant personer i alderen 25 – 59 år, det vil si i den delen av befolkningen som har størst yrkesaktivitet. Dette er også observert ved muskel- og skjelettlidelser og ved psykiatriske lidelser og er vanligvis fortolket som et uttrykk for stor yrkesbelastning kombinert med ansvarsoppgaver i hjemmet (13).

Fibromyalgi

En betydelig andel av kvinnelige uførepensjonister hadde diagnosen fibromyalgi – ca. 7 %. Av muskel- og skjelettlidelser er kun rygglidelser hyppigere som årsak til uførepensjon (14). Fibromyalgi har en relativ høy prevalens i den voksne befolkningen, og angis å ligge på 2 – 13 %, avhengig av kriterier og valg av metode for undersøkelsen (14). Uførheten er ofte mer uttalt ved fibromyalgi enn ved andre muskel- og skjelettlidelser (15). Resultatene fra denne studien peker på at mange får en varig og betydelig nedsettelse av arbeidsevnen.

Utviklingen av antall nye uførepensjonister med diagnosen fibromyalgi viste en kraftig nedgang mot midten av 1990-årene. Dette var antakelig betinget av en generell reduksjon av nye uførepensjonister i disse årene, men også av skjerpede medisinske vilkår, spesielt ved uklare tilstander som fibromyalgi. I denne perioden økte avslagsprosenten på uførepensjonssøknader for fibromyalgi (16). Fra 1995 har antall nye uførepensjonister med fibromyalgi steget igjen. Her kan, i tillegg til den generelle økningen i antallet nye uførepensjonister, den såkalte fibromyalgikjennelsen spille inn (17). Dette var en kjennelse i Trygderetten som sidestilte fibromyalgi med lidelser med et mer klart objektivt preg. Antall nye uførepensjonister med diagnosen fibromyalgi var i 1999 – 2000 høyt, men ikke så høyt som rundt 1990.

Nakkeslengskade

Nakkeslengskader er den hyppigste årsaken til personskader i trafikken. De utgjør 40 % av alle trafikkskader til forsikringsselskapene og resulterer ofte i betydelige erstatningsbeløp (18). Kronisk nakkeslengskade var årsak til 261 nye uførepensjoner i år 2000. Flertallet av personene var i alderen 25 – 44 år, en alder betydelig lavere enn den gjennomsnittlige uførepensjoneringsalder. Liknende kjønns- og aldersfordelinger for trygdeytelser etter nakkeslengskade er rapport av Borchgrevink og medarbeidere (18). De viste også at mange får kroniske plager, men funksjonstapet er ikke så stort at det nødvendiggjør sykefravær. Uførepensjon blir nødvendig i enda mindre grad.

Kronisk tretthetssyndrom

Kronisk tretthetssyndrom skiller seg fra andre funksjonelle lidelser ved ikke å ha smerter som et hovedsymptom. Som diagnosebetegnelse har den fått økt utbredelse siden 1980-årene, og har erstattet nevrasteni som betegnelse på en tilstand med tretthet som hovedsymptom (19).

Kronisk tretthetssyndrom forekom oftere som diagnose blant nye uførepensjonister sammenliknet med dem som hadde uførepensjon fra tidligere. Dette kan tyde på at diagnosen er blitt hyppigere ved uførepensjon i de siste årene.

Omfanget av kronisk tretthetssyndrom er ikke mulig å fastsette i sykefraværsstatistikken. Den aktuelle ICPC-koden inkluderer akutte tilstander med tretthet og slapphet. Dette var en relativt vanlig sykmeldingsårsak i det studerte materialet. I en ny norsk befolkningsstudie rapporterte 53 % av den voksne befolkningen plager med tretthet i løpet av de siste 30 dager, og 22 % rapporterte betydelig tretthet (20).

Dissosiative lidelser og somatoforme tilstander

Kun et meget lite antall personer sykmeldes hvert år på grunn av en dissosiativ eller somatoform tilstand. Ved nye tilfeller vil diagnosen initialt antakelig gå i retning av en symptomdiagnose. Først etter en lang observasjonsperiode, og når pasienten har vært til psykiatrisk vurdering, vil sykdommens natur bli avdekket.

Andre funksjonelle lidelser

Til tross for at funksjonelle mage- og tarmlidelser, underlivssmerter og ikke-kardiale brystsmerter er hyppige tilstander i klinisk praksis, gav de små utslag på sykefraværsstatistikken (21). Dette kan tyde på at funksjonstapet som følge av disse tilstandene påvirker arbeidsevnen i begrenset grad. Tilstandene forekom meget sjelden som diagnose ved uførepensjon.

Utviklingstrekk i trygdens syn på funksjonelle lidelser

Trygdens krav til at ytelser skal fordeles på en lik og rettferdig måte har vist seg problematisk i forhold til lidelser uten sikre observerbare tegn, noe som er drøftet inngående av Solli (22). Trygdens krav kan også ha medvirket til å opprettholde skillet mellom somatiske (”ekte” og aksepterte) og funksjonelle (”uekte” og ikke-aksepterte) sykdommer. I nyere medisinsk praksis synes et slikt skille langt på vei å være forlatt. Virksom behandling av funksjonelle lidelser er fullt mulig, men da kreves det at man forlater delingen i psyke og soma, og at rehabiliteringen blir tverrfaglig og integrerer kognitive, følelsesmessige og fysiske aspekter (23).

Det finnes heller ikke nevrofysiologiske argumenter for en strikt oppdeling i somatiske og psykiske prosesser. Disse oppfattes i dag som integrerte. Med basis i nyere stressforskning er det foreslått teorier for å forklare hvordan samspillet mellom fysiske og psykiske prosesser gir opphav til en rekke funksjonelle plager hos individet (24).

Trygdeetaten må regne med at tilstander som eloverfølsomhet, multippel kjemisk overfølsomhet, candidasyndrom og kroniske smertesyndrom stadig vil bli krevd anerkjent som sykdommer. Grunnen til at disse tilstandene ennå ikke er godtatt som grunn for trygdeytelser synes å være at den tentative årsaken ikke vinner medisinsk gehør. Funksjonsnivået blant disse pasienten er minst like nedsatt som ved andre tilstander, og plagenes symptomatologi er til forveksling lik andre og aksepterte lidelser.

I Sandman-utvalgets rapport (25), og i den etterfølgende Intensjonsavtalen om et inkluderende arbeidsliv av 3.10. 2001, har funksjonsvurderinger fått en sentral plass som verktøy i oppfølgingsarbeidet av sykmeldte og for å forhindre varig utstøtning fra arbeidslivet. Dette er en tilsiktet dreining vekk fra betydningen av diagnosen for isteden å feste oppmerksomheten på individets funksjonsevne og ressurser. Kravene til medisinsk dokumentasjon fra legens side vil bestå, men det vil bli økte krav til en beskrivelse av pasientens funksjon.

For pasienter med funksjonelle lidelser har tilværelsen vært preget av usikkerhet med hensyn til behandling og av tvil om rettigheter til trygdeytelser. Forhåpentligvis vil mer nøyaktige funksjonsbeskrivelser resultere i mer vellykket medisinsk behandling og bedret trygdemedisinsk oppfølging.

Jeg takker Ola Thune, Rikstrygdeverket for bistand med analyser av registre.

Anbefalte artikler