Utredning og behandling
Ved nakkeskade med whiplashmekanisme og lette til moderate symptomer skal det utføres en nøye anamnese og undersøkelse, som bør bestå av nevrologisk undersøkelse og funksjonsundersøkelse (2). Dersom det foreligger hodeskade, nerveskade, brudd eller dislokasjon, vil dette vanligvis kunne påvises ved denne undersøkelsen og kan dermed behandles særskilt. Det må åpnes for ny undersøkelse dersom det ikke er tegn til mindre plager i løpet av de første ukene. Passivitet i form av nakkekrage vil svekke muskulaturen, forsinke tilhelingen og øke smertene (24). Pasienten bør derfor ikke bruke nakkekrage ved denne typen skader, isteden bør de få informasjon om mekanismen (overstrekning av muskler og sener, med sekundære smerter). Pasienten bør oppmuntres til aktivitet og informeres om at smerter og stivhet etter nakkeskade med whiplashmekanisme gjerne varer i flere uker før de gradvis forsvinner. Nakkeøvelser med hyppig repeterte submaksimale rotasjonsbevegelser har vist seg nyttig, og serier bestående av ti rotasjonsbevegelser repetert hver time kan gjennomføres av pasienten i hjemmet eller på arbeidsplassen (25). Tanker, fantasier og angstreaksjoner pasienten har om skaden, må avklares og diskuteres. Det bør gjøres klart at gjenopplevelse av en ulykkessituasjon er et normalt bearbeidingsfenomen de første ukene etter en ulykke. Ved tegn til unngåelsesatferd (f.eks. angst for å kjøre bil) bør imidlertid legen hjelpe pasienten med en strukturert plan for eksponering for den ubehagelige situasjonen.
Enkelte anbefaler antiinflammatoriske midler i den akutte fasen, men kontrollerte undersøkelser mangler. Intravenøs behandling med store doser steroider har vært utprøvd i den akutte fasen etter nakkeskade med whiplashmekanisme, og pasientene som fikk aktiv behandling, hadde signifikant færre symptomer og sykedager enn pasientene som fikk placebo (26). Dette kan synes som et interessant behandlingsalternativ hos noen personer med sterke smerter, men det ligger en klar begrensende faktor i at behandlingen anbefales gjennomført innen åtte timer etter at skaden fant sted.
Det er ingen spesifikk undersøkelsesmetode som kan gi noen ”objektiv” diagnose av nakkeskade med whiplashmekanisme. Rent medisinsk er det derfor først ved berettiget mistanke om skjelettskade/skade av nervevev/instabilitet ut fra anamnese og kliniske funn at det er nødvendig å gå videre med supplerende bildeundersøkelser. Imidlertid anbefales det å vise en romslig holdning med tanke på vanlig røntgenundersøkelse av halsryggsøylen i den akutte fasen (2). Ikke minst kan en slik undersøkelse ha en viktig psykologisk funksjon for pasienten og bidra til en opplevelse av å bli tatt på alvor. Røntgen av halsryggsøylen kan påvise frakturer, luksasjoner og i noen grad bløtdelshevelser. Funksjonsbilder med tanke på feilstilling i halsryggsøylen synes å ha relativt liten betydning i diagnostikken av enkeltindivider, da resultater først og fremst synes å komme frem i større statistiske materialer.
Dersom det foreligger klinisk mistanke om fraktur, bør man gå videre med computertomografi (CT), fordi dette er en mer sensitiv metode til å påvise frakturer i halsryggsøylen. Magnetisk resonanstomografi (MR) er den beste metoden for å påvise bløtdelsskader, skiveskader, rotaffeksjoner og skade på ryggmargen. Selv om det sjelden er funn ved MR ved nakkeskade med whiplashmekanisme uten at det foreligger kliniske nevrologiske funn, synes det likevel indisert å utføre undersøkelsen ved negative nevrologiske funn dersom ikke forventet bedring inntrer i løpet av de første månedene etter skaden (2).
Hos pasienter med mistenkt instabilitet i øvre del av halsryggsøylen (f.eks. bevegelsesrelaterte nevrologiske symptomer) er funksjonell MR-undersøkelse av kranio-cervikal-overgangen den beste undersøkelsesmetoden for å kartlegge mulige skader i øvre ligamentstrukturer, som ligamentum alare (27, 28). Dette er imidlertid et diagnostisk tilbud som foreløpig er lite utviklet i Norge.
Pasienter med utvikling av kroniske plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme bør tilbys en tverrfaglig psykosomatisk forankret vurdering for å avklare hva som er sentrale problemområder og hvilken behandlingsmessig strategi som bør prioriteres. For å oppnå behandlingsmessig effekt er det viktig at pasienten ikke er totalt kronifisert før slik vurdering finner sted, og ideelt sett bør vurderingen finne sted innen få måneder etter skaden. Per i dag foreligger et begrenset tilbud om denne typen vurderinger, men dette er en funksjon som naturlig bør falle inn under tverrfaglig smerteklinikkvirksomhet ved regionsykehusene.
En tverrfaglig vurdering bør i tillegg til somatisk (nevrologisk, fysikalsk medisinsk) spesialistundersøkelse også inneholde undersøkelse av psykiater eller psykologspesialist. Dette kan være vesentlig for å kartlegge den relative betydningen av psykosomatiske og somatofysiske mekanismer ved langvarige/kroniske plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme. Undersøkelsen vil også kunne klargjøre i hvilken grad det dreier seg om forsterkning av tidligere plager, nyoppståtte plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme eller attribuering.
Kognitiv psykoterapi er dokumentert effektivt ved kroniske smertetilstander (29). Ut fra klinisk erfaring er indikasjonen for slik behandling spesielt sterk der det foreligger uttalt sykdomsfølelse og attribuering. Mange pasienter med langvarige plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme utvikler etter hvert behandlingstrengende depressive symptomer. Det har vært diskutert om det er selve nakkeskaden med whiplashmekanisme som, via sin patofysiologiske mekanisme, kan utløse en depressiv lidelse. Undersøkelser har imidlertid vist at deprimerte pasienter med nakkeskader ikke skiller seg fra andre deprimerte kroniske smertepasienter, og at depressive symptomer utviklet etter nakkeskade med whiplashmekanisme vanligvis er sekundære til smerteplagene (30).
Det er kjent at det i en undergruppe av pasienter med angstlidelser som panikklidelse, agorafobi og hyperventilasjon kan foreligge en vestibulær dysfunksjon (31). Det er imidlertid uavklart om nakkeskade med whiplashmekanisme kan lede til vestibulært utløste angstlidelser. Denne problemstillingen peker på et behov for å trekke nevrootologisk ekspertise inn i den tverrfaglige vurderingen etter nakkeskade med whiplashmekanisme. Nevrootologiske spesialundersøkelser bør være indisert ved vedvarende nevrosensoriske plager som hørsels- og synsforstyrrelser, svimmelhet, autonome forstyrrelser og nyoppståtte angstlidelser (32). Hyperaktive vestibulookulære reflekser (VOR) kan hyppig påvises etter nakkeskade med whiplashmekanisme, men det er uklart i hvilken grad dette er et spesifikt funn. Den nevrootologiske utredningen kan imidlertid ha praktiske implikasjoner, fordi spesielle atferdsorienterte rehabiliteringsprogrammer med vekt på bevegelsestrening oftest vil være sentrale ved balanseforstyrrelser.
Nevropsykologisk undersøkelse blir hyppig foretatt etter nakkeskade med whiplashmekanisme der det foreligger mistanke om encefalopati. I tillegg til å kartlegge eventuell kognitiv svikt av type og grad som øker eller svekker mistanken om hjerneorganisk dysfunksjon, kan den nevropsykologiske undersøkelsen også belyse forekomsten av simulert eller aggravert kognitiv funksjonssvikt. I tidligere studier fant man ingen påvisbar nevropsykologisk svikt etter nakkeskade med whiplashmekanisme. En nyere metaanalyse konkluderer med at de subjektive kognitive plagene som mange pasienter med nakkeskade med whiplashmekanisme angir, med redusert arbeidsminne, oppmerksomhetsproblemer og visomotoriske problemer, er konsistente og objektivt målbare med nevropsykologiske metoder (33). Hos de fleste pasientene vil man se en klar bedring i de nevropsykologiske testresultatene i løpet av de første seks måneder etter skaden. Det er foreløpig uavklart om de reduserte testprestasjonene uspesifikt er knyttet til kronisk smerte, motivasjonelt betinget symptomaggravering, medikamenteffekter eller sentralnervøs dysfunksjon av uavklart etiologi.
Fysioterapi kan være indisert ved langvarige plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme, men må legges opp etter individuell vurdering innenfor den tverrfaglige sammenhengen. Passiv fysioterapi (massasje, varme, laser, ultralyd etc.) er sjelden effektivt og frarådes som langtidsbehandling. Transkutan nervestimulering, mensendieckbehandling, psykomotorisk behandling og bindevevsbehandling kan ha effekt, men dokumentasjon mangler. Manuell terapi og kiropraktikk kan være indisert ved låsninger, men det foreligger lite dokumentasjon på området (34). Kjevemuskeløvelser og bittskinne kan være aktuelle elementer i den totale behandlingen når det foreligger betydelige kjeverelaterte plager (35).
Invasive behandlingsteknikker, som perkutan radiofrekvensnevrotomi, er i økende grad blitt benyttet ved kroniske smerter etter nakkeskader med whiplash-mekanisme (36). Residiv av smerteplagene etter noe tid kan nødvendiggjøre gjentatte behandlinger, og konsekvensene på lengre sikt er dårlig dokumentert. Farmakologisk behandling har en uavklart plass i behandlingen av kroniske plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme. Medikamenter som muskelrelaksantia og analgetika bør vanligvis frarådes, da de ofte gir tilvenning og langsiktige problemer. Antidepressive medikamenter, da spesielt serotonin- eller kombinerte serotonin-noradrenalin-reopptakshemmere har dokumentert analgetisk effekt og kan hjelpe en undergruppe av pasientene som utvikler mer kroniske plager etter nakkeskade med whiplashmekanisme. Antihistaminer kan vise seg nyttig i behandling av pasienter med vestibulær dysfunksjon (37). Spesifikk dokumentasjon for effekt av disse medikamentene hos pasienter med nakkeskade med whiplashmekanisme mangler imidlertid.
Operativ behandling etter nakkeskade med whiplashmekanisme har i den senere tid vært mye omtalt i mediene. Dette er ikke noe alternativ for den store gruppen av pasienter med nakkeskader, men slik behandling kan være et alternativ for en liten undergruppe av pasienter med kroniske plager på grunn av instabilitet i overgangen mellom hodet og nakkeryggsøylen (28).